01 产褥感染
02 晚期产后出血（助理不考）
01 产褥感染
产褥感染：是指分娩时或产褥期生殖道受到病原体侵袭，引起局部和全身的炎性变化。其发病率6%。
产褥病率：分娩24h以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次≥38℃。
产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。
产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。
《Dr.Semmelweis》
需氧性链球菌——是外源性产褥感染的主要致病菌。
大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、产气荚膜梭菌、支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等均可导致产褥感染。
（1）内源性感染正常孕妇生殖道寄生的病原体大量繁殖引起的感染；
（2）外源性感染由被污染的衣物、用具、各种手术器械、临产前性生活等途径侵入机体。
产褥感染≈急性盆腔炎
◆三大症状——发热、疼痛、异常恶露。
◆注意：产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。
◆依感染部位、程度、扩散范围不同，临床表现也不同。
（一）急性外阴、阴道、宫颈炎
多为会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。
1）体温：一般体温不高或有轻度发热，全身症状不严重。
2）局部症状：
①外阴局部：灼热、疼痛、伤口边缘红肿、脓性分泌物，可伴有尿频、尿痛。
②阴道、宫颈感染：黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性，可伴有高热。
（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎
病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。
1）子宫内膜炎：子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。
2）子宫肌炎：腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。
（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
病理：
病原体经淋巴或血行扩散，而引起盆腔结缔组织炎。
*累及输卵管时——可引起输卵管炎“腊肠”。
*侵及整个盆腔——形成“冰冻骨盆”“炎性包块”。
*淋菌所致的上行感染——可形成脓肿。
临床表现：
·寒战、高热、头痛、白细胞升高（全身症状）
·下腹痛伴肛门坠胀（局部症状）
·下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张（局部体征）
·宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，附件区条索样肿物（局部体征）
·严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”（局部体征）
·若为淋球菌感染——可在局部形成脓肿，高烧不退，白细胞持续升高，中性粒为主、核左移。
（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
1）病理：炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎——形成肠粘连，局限性脓肿。
2）临床表现：
*全身中毒症状——如高热、恶心、呕吐、腹胀。
*腹膜炎体征——腹部压痛、反跳痛、肌紧张。
*脓肿波及肠管及膀胱——可有腹泻、里急后重和排尿困难。
*急性期治疗不彻底发展为慢性盆腔炎——可导致不孕。
（五）血栓性静脉炎
下肢血栓性静脉炎
◆常继发于盆腔腹膜炎，多发生在股静脉、腘静脉及大隐静脉。
◆表现：弛张热，下肢持续性疼痛。
◆局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
盆腔内血栓性静脉炎
◆常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉
◆单侧居多，产后1～2周多见。
◆表现：寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。
◆局部检查：不易与盆腔结缔组织炎相鉴别。
（六）脓毒血症
1）感染血栓脱落——引起菌血症——可形成迁徙性脓肿，如肾脓肿、肺脓肿、肺栓塞。
2）当侵入血液循环的细菌大量繁殖，释放毒素——引起严重脓毒血症、感染性中毒性休克或及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、甚至危及生命。
◆病史及分娩经过
产后（助产/早破）＋发热——首选考虑产褥感染。
◆全身及局部检查
仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口——确定感染部位和严重程度。
◆辅助检查
■超声、CT、MRI等——对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。
■血清C-反应蛋白升高——有助于早期诊断感染
◆确定病原体
■取宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物——做细菌培养和药物敏感试验，必要时需做血培养和厌氧菌培养。
■病原体抗原和特异抗体检测——可以作为快速确定病原体的方法。
※胎盘、胎膜残留处理：
原则：在有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。
方法：急性感染伴发高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术——在感染彻底控制、体温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。
※感染灶的处理：
→会阴伤口或腹部切口感染——应及时切开引流；
→盆腔脓肿——可经腹或后穹窿穿刺或切开引流；
→子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒血症或及感染性休克时——应及时行子宫切除术，清除感染源，挽救患者生命。
02 晚期产后出血
在分娩24小时后的产褥期内，发生子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。
区别产后出血
1.胎盘、胎膜残留
2.蜕膜残留
3.子宫胎盘附着面复旧不全
4.感染
5.剖宫产术后子宫切口裂开
6.其他：如产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。
月子出血，原因很多
第一残留，第二感染
特殊情况，切口裂开
肌瘤肿瘤，都有可能
下列哪项不是晚期产后出血的原因
A.胎盘附着面复旧不全
B.继发性子宫收缩乏力
C.产后子宫滋养细胞肿瘤
D.子宫黏膜下肌瘤
E.宫腔异物
『正确答案』B『答案解析』子宫收缩乏力是产后出血的主要原因。
（一）胎盘、胎膜、蜕膜残留
——是最常见原因，多发生于产后10天左右。
1.血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大量流血。
2.子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
宫腔刮出物病理检查不见绒毛
→蜕膜残留
（二）子宫胎盘附着面感染或复旧不良
1.产后2周左右，突然大量阴道流血。
2.检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
（三）剖宫产术后子宫伤口裂开
主要原因有：
（1）切断子宫动脉向下斜行分支——造成局部供血不足；
（2）术中止血不良形成——局部血肿；
（3）局部感染组织坏死——致使切口不愈合；
（4）横切口位置——过低或过高；
（5）缝合技术不当——切口对合不良、缝合过紧或过松；
（6）多次剖宫产——切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不足，影响切口愈合。
以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放而出血。
多发生在术后2～3周，出现大量阴道出血，甚至出血性休克。
（一）病史——阴道分娩？剖宫产？
（二）症状及体征
（三）辅助检查
■血常规：了解贫血和感染情况。
■超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物、子宫切口愈
合及切口周围血肿等情况。
■病原体和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，
选择有效广谱抗生素。
■血hCG测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。
■病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本，应送病理检查。
（一）少量或中等量阴道流血：
→广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。
（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：
1.清宫：输液、备血及准备手术条件下轻柔刮宫（防子宫穿孔），刮出物送检病理。
2.术后：继续给予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。
（三）疑剖宫产子宫切口裂开
1.少量阴道出血——住院，予广谱抗生素、支持治疗。
2.阴道出血多——剖腹探查。
·若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微——可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血；
·若为切口假性动脉瘤形成——首选髂内动脉或选择性子宫动脉栓塞术；
·若组织坏死范围大——酌情行次全子宫切除术或全子宫切除术。
产褥妇，26岁。剖宫产术后16天，突然阴道大量流血3小时来院。入院时BP84/60mmHg，心率次/分，Hb84g/L。
1.该患者应立即采取的处理措施不包括
A.行B超检查
B.建立静脉通道，补液、输血
C.行清宫术后止血
D.静滴缩宫素
E.静滴广谱抗生素预防感染
『正确答案』C『答案解析』剖宫产术后16天发生的晚期产后出血，并伴有休克。考虑切口裂开可能。所以不能清宫止血。
2.该患者最可能的出血原因是
A.胎盘附着面复旧不全
B.胎盘胎膜残留
C.胎盘附着面血栓脱落
D.继发性子宫收缩乏力
E.子宫切口裂开出血
『正确答案』E『答案解析』该患者最可能的出血原因是子宫切口裂开出血。
3.该患者最有效的处理措施是
A.宫腔镜检查并止血
B.剖腹探查、清创缝合
C.剖腹探查、行子宫次全切除术
D.剖腹探查、行子宫全切除术
E.清宫术
『正确答案』C『答案解析』最有效的处理措施是手术止血。最常用的是子宫次全切除术。
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