不孕症与辅助生殖技术
一、不孕症
不孕症是指——夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。
▲原发性不孕——指婚后未避孕而从未妊娠者；
▲继发性不孕——指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。
注意：
能怀孕而无正常足月分娩的——称为：不育。
如：流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。
通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。
一、男方检查
二、女方检查
三、免疫学检查
一、男方检查
√病史采集：询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难……
√体格检查：包括全身检查和外生殖器检查；
√精液常规检查：是不孕夫妇首选的检查项目。
---精液常规检查---
□取材：WHO建议间隔一个月以上2～3次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲3天。
□精液常规正常值：
√每次排出精液量2～6ml；
√室温下30分钟能液化；
√pH为7.0～7.8；
√密度≥20.0×/L；
√精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。
二、女方检查
1.问病史
2.体格检查 注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。
3.女性不孕特殊检查
第一步：卵巢功能检查
第二步：输卵管通畅试验
第三步：宫腔镜检查、
腹腔镜检查
第一步：卵巢功能检查的方法有哪些？
常用的方法有：
●B超
●基础体温测定
》单相——无排卵；
》双相——有排卵。
●阴道细胞涂片
》角化细胞占＜20%——雌激素轻度影响
》角化细胞占20%～60%——雌激素中度影响
》角化细胞占＞60%——雌激素高度影响
●宫颈黏液检查
》羊齿植物状结晶——雌激素影响
》椭圆体状结晶——孕激素影响
●诊断性刮宫（经前）
》增殖期→提示：无排卵
》分泌期→提示：有排卵
》分泌反应落后2天以上→诊断：黄体功能不足
●女性激素测定
周期第2～4天的FSH、LH、E2——可反映卵巢的储备功能和基础状态
TSH——反映甲状腺功能
PRL——反映是否存在高催乳素血症
T——反映是否存在高雄激素血症
女性激素测定：
●LH——卵泡期血LH水平波动在5～10IU/L，排卵前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40～IU/L）则80%以上在24小时内排卵。
●FSH——闭经患者血FSH＞40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。
●P——血孕酮水平大于16nmol/L（5ng/ml）提示排卵；
黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值可以认为黄体功能不足。
第二步：输卵管通畅试验
常用方法有：输卵管通液术、
子宫输卵管碘油造影、
子宫输卵管超声造影
第三步：宫腔镜、腹腔镜联合检查
三、免疫学检查
1.性交后试验
2.精子免疫学检查
四、男女双方因素
1.缺乏性生活基本知识。
2.双方过度精神紧张。
不孕原因不明
只要还未进行腹腔镜与开腹手术，只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。
不明原因性不孕
已经进行过腹腔镜与开腹手术，依然没有找到原因。
病因治疗（内分泌治疗）
1.促排卵：氯米芬（CC）——是首选的诱发排卵药物。
绝经后促性腺激素（hMG）——促泡长！
高度纯化的FSH——促泡长！
绒毛膜促性腺激素（hCG）——促泡排！
2.高催乳素血症：溴隐亭。
3.黄体功能支持
①月经周期第20日开始，给予黄体酮10～20mg，连用5日；
②或于排卵后4、6、8、10日肌注hCG0IU。
4.改善宫颈黏液：于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天，使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。
不孕症伴有痛经常发生于
A.卵巢囊肿
B.子宫内膜异位症
C.多囊卵巢综合征
D.子宫内膜炎
E.子宫肌瘤
『正确答案』B『答案解析』子宫内膜症最主要的症状是痛经，主要影响是不孕。
可以导致宫腔粘连症，所以闭经、不孕的原因，不包括
A.宫腔感染
B.损伤性刮宫
C.畸形子宫矫正术后
D.子宫黏膜下肌瘤切除术后
E.子宫浆膜下肌瘤切除术后
『正确答案』E『答案解析』能够损伤子宫内膜的都可以导致宫腔粘连，ABCD都可以损伤子宫内膜，浆膜下肌瘤是往子宫外面长的，不会影响宫腔，所以选E。
输卵管阻塞造成不孕与下列哪项无关
A.阑尾炎
B.盆腔炎
C.结核性腹膜炎
D.先天性输卵管发育不全
E.结肠炎
『正确答案』E『答案解析』输卵管阻塞最常见的原因是炎症，阑尾炎可以穿孔后引起盆腔炎，导致输卵管炎，同样BC都可以累及输卵管，D输卵管本身发育有问题，也会引起不孕。E不会引起输卵管炎，不会导致不孕。
不孕症中，女方因素占
A.40%
B.50%
C.60%
D.70%
E.80%
『正确答案』B『答案解析』不孕症，男方占40%，女方50%，双方10%。
二、辅助生殖技术
辅助生殖技术是指通过对精子、卵子、或胚胎等的体外操作，帮助不孕不育患者获得妊娠的技术。
包括：
（一）人工授精（IUI）
（二）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）★★★
第一代“试管婴儿”
（三）卵细胞浆内单精子注射（ICSI）
第二代“试管婴儿”
（四）植入前遗传学诊断（PGD）
第三代“试管婴儿”
（五）配子移植技术
（一）人工授精（IUI）
是指在排卵前后将经洗涤或优选后的精子通过专用宫腔内人工授精导管送入子宫腔内的技术。
适用对象：丈夫轻度少、弱精症。
条件：女方至少有一侧输卵管通畅。
（二）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）
俗称“试管婴儿”——此技术包括从不孕妇女体内取出卵子，在体外与精子受精后培养早期胚胎，然后移植回妇女的子宫，使其继续发育着床、生长为胎儿的过程。
适用于：
①女方各种因素导致的配子运送障碍（输卵管因素）；
②排卵障碍；
③子宫内膜异位症；
④男方少、弱精子症；
⑤重度多囊卵巢综合征；
⑥免疫性不孕。
知道吗：在IVF-ET基础上建立的赠卵、代孕，还可以帮助卵巢功能衰竭或无子宫、子宫不能承受妊娠的患者生育——但代孕目前被我国法规所禁止
（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）
又称“二代试管”——是在显微镜操作系统的帮助下，在体外直接将单个精子注入卵母细胞浆内使其受精。
主要适用于：极度少、弱精——需要从睾丸、附睾取得精子的男性不育患者。
（四）植入前胚胎遗传学诊断（PGD）
该技术的主要目的与不孕症无关，而是优生优育，但必需以辅助生殖技术为基础。
又称“三代试管”——首先确定“种子”无遗传性致病基因后，再行ICSI。
适用于：可能分娩遗传性疾病后代的高危夫妇的胚胎选择。
（五）配子移植技术
1.配子输卵管内移植（GIFT）——将卵子和精子移回输卵管，省去体外受精的过程。
2.合子输卵管内移植（ZIFT）——合子阶段的胚胎大约在取卵后24小时经腹腔镜移植到输卵管。
女，32岁，婚后3年不孕，患者平素月经规律，妇科检查未发现异常。内分泌检查正常，造影示双侧输卵管堵塞。适宜的辅助生育是
A.配子输卵管内移植
B.胞浆内单精子注射
C.植入前遗传学诊断技术
D.体外受精与胚胎移植
E.人工授精
『正确答案』D『答案解析』该患者输卵管阻塞，所以不能进行体内受精，应给予体外受精与胚胎移植。
输卵管慢性炎症导致不孕症的治疗不正确的是
A.输卵管不通畅者，可子宫腔注射抗生素、激素
B.输卵管不通畅者可进行IVF-ET
C.常规给予人工授精
D.合并积水可行整形术
E.可给予中药治疗
『正确答案』C『答案解析』人工授精的先要条件是输卵管通畅，输卵管炎症导致不孕，是不适合的。
※本章要点※
1.女性不孕症特殊检查
2.人工授精：适应症——男性轻度少、弱精
前提——输卵管通畅
3.体外受精与胚胎移植（IVF-ET）
主要适应症——输卵管阻塞。
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