《养生防病》健康微刊85期
经前期紧张症、更年期综合征、盆腔生殖器官炎症与乳腺增生症是妇科临床上四种常见疾病。笔者在20余年的临床实践中，对此四病遵照辨证论治的原则和“女子以肝为先天”的理论，在突出疏肝调肝的基础上，根据不同情况，或兼顾理脾、补肾、调冲任进行治疗，常收满意疗效，摸索积累了一些经验和体会，现不揣谫陋，总结于下，希望就正于同道。
一、经前期紧张症
经前期紧张症指月经前7～10天所出现的一系列症候群。它涉及到各个系统，病因不十分清楚，但与内分泌功能紊乱，植物神经功能失调有密切关系。现代医学对本病除对症治疗外，常以性激素治疗为主，因副作用相继发生，常常给病人带来很大痛苦。运用中医辨证论治，则经常收到满意的效果。
经前期紧张症，有兴奋型和抑制型两种。
兴奋型患者平素性情急躁，易于激动，至月经前，更加烦躁易怒，头痛头晕，失眠，乳房胀痛或连及胸胁作痛，甚则乳头或痛或痒。此一系列症候群持续到月经来潮，至经后渐趋平静，至下次月经前又复发作，久治不愈。
而抑制型患者素日沉默寡言，喜静少动，月经前情绪更加抑郁不乐，懊恼莫名，不悲而泣，苦于思考某一事而不能自解，长吁短叹，嗳气频作，胃纳不佳，胸闷胁胀，下腹不适，伴有浮肿、腹泻等症状；月经来潮后，症状自行消退，至下次月经前，又复发作。
中医学认为，经前期紧张症，其根在肝。肝喜条达，而妇人易受精神刺激，从而影响气机的运行。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”亦影响到冲、任二脉的生理功能，造成月经失调。每届经前，即出现一系列肝气郁结的症状，郁而化火，热伤阴津，造成阴虚肝旺。兴奋型大都如此，临床居多；抑制型次之；而肝郁克土，脾湿胃弱，运化失权者亦非少见。
例一
冯某，女，34岁。初诊日期：年12月25日，末次月经：年12月20日。近三年来，月经先后不定期，每于经前5～7天即开始乳房发胀，胸胁闷胀，小腹胀亦随之加剧。严重时伴有恶心、呕吐、头晕。月经色黑，有块量少。经后痛遂缓解，至下次月经来潮，又复发作。婚后十年不孕。妇科检查：外阴阴道正常，子宫稍小，后位，活动正常，两侧附件正常。舌质红少苔，脉弦细。西医诊断：原发性不孕，幼稚子宫。
中医辨证为阴虚肝旺，肝郁气滞，冲任虚损。此系兴奋型经前期紧张症。
治疗宜疏肝理气，养阴通络之法。待肝郁得疏，气调神畅之后，再填补冲任二脉。
处方：杭白芍12克、生地黄12克、粉丹皮10克、醋香附9克、粉柴胡9克、合欢皮9克、广郁金9克、全当归10克、台乌药4.5克、路路通9克、橘核10克、薄荷2.4克（后下）。
二诊：年元月25日。经期已届，未行。乳房作胀三日，胸胁、少腹胀痛较上月有所减轻，但白带较多，伴有腰骶酸痛，舌质红，舌根处有薄白苔，诊其脉弦细，右脉弦滑，尺脉不足。知其肝郁气滞仍为本病的主要矛盾，而脾湿肾虚次之，仍按疏肝解郁之法，并施健脾燥湿止带之品。
处方：杭白芍12克、全当归12克、醋香附9克、粉柴胡9克、合欢皮9克、广郁金9克、炒山药15克、土炒白术15克、炒芥穗6克、台乌药4.5克、路路通4.5克。
按：本案选《太平惠民和剂局方》中的逍遥散与《景岳全书》柴胡疏肝散两方化裁而成。治疗经前期紧张症，以调肝为主，方中归、地、芍、丹养阴和血，柔肝润肝，在此基础上，使用醋制香附、粉柴胡畅肝之郁，疏肝之气，配广郁金而解胸胁胀痛，配台乌药消胀止痛治于下，上下皆通，气畅郁消。佐以合欢皮、薄荷，得清芳流畅之性以逐气滞，解木郁，调精神，遂得其曲直之性。
从经络学观点来看，乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，胀为肝气郁结，痛为肝气有余，肝郁化火，则乳头又痛又胀又痒。故选橘核、路路通以通经化滞，还可酌加刺蒺藜、王不留行、川楝子、炮山甲等品。
本例经三个月调治，病情大为缓解，月经后又连续服用健脾燥湿、止带固本之品半年余，月经基本按月来潮，再令病人早晚服用紫河车粉，连服半年余，基础体温呈双相反应，翌年生一男孩，母子安康。
二、更年期综合征
妇女一生中，从生育能力与性活动正常时期转入更年期，乃过渡到老年期，是一个必经的生理过程，其生理变化的主要原因是卵巢机能减退，雌激素分泌减少，视丘下部——垂体分泌卵泡刺激素增多，甲状腺机能减退，肾上腺皮质机能减退，由于内分泌失调，影响植物神经中枢，因而产生以植物神经系统功能紊乱为主的症候群，统称为更年期综合征。临床表现为神经质、易怒、抑郁、易激动、失眠、健忘、头痛、盗汗、潮热、心悸、血压不稳、头晕、耳鸣等症。
根据中医理论，我在临床上将本病分为阴虚肝旺、肝郁气滞型和脾肾阳虚、冲任亏损型两种。前者虚中挟实，后者纯属虚证。
阴虚肝旺、肝郁气滞型较为多见，且以五心烦热，头晕耳鸣，胸满胁胀，多梦少寐，潮热盗汗，烦躁易怒，喜怒无常，或抑郁悲伤，纳食不香，舌红少苔，脉象弦细数为主证，治宜养阴平肝，疏肝解郁，选景岳一贯煎与逍遥散化裁而成。
而脾肾阳虚、冲任亏损型多表现为月经稀少，色淡，毛发易落，带下淋漓，腰骶酸痛，少腹冰冷，夜尿频频，浮肿便溏，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细无力。治以升火暖土，填补奇经之法。方选理中汤、二仙汤加入血肉有情之品如鹿角胶，河车粉之类。
我在临症中体会到，即使脾肾阳虚，久则也会阳损及阴，往往出现上盛下虚之象，不适合辛燥类药物，所以多不用附子干姜，而常用盐浸巴戟肉、淫羊藿、仙茅之类药物。
例二
沈某，女48岁，年3月8初诊。经期不定，色黑，量少，有块，经常头晕，耳鸣，发现高血压病已二年多，血压～/～毫米汞柱，手足心热，自觉每天面部有阵热感，心烦焦躁，长吁短叹，自己不能控制情绪变化，喜怒无常，查舌质红、少苔、脉弦细数。脑、心电图、眼底及妇科检查均未见异常。西医诊断：更年期综合征，继发性高血压。
中医辨证：阴虚肝旺，肝郁气滞。
治以滋阴平肝，疏肝理气之法。
处方：生地黄15克、杭白芍24克、粉丹皮12克、生石决明30克（先煎）、女贞子9克、醋香附9克、刺蒺藜9克、怀牛膝9克、浮小麦30克、炙甘草6克、大枣3枚（擘）。
二诊：年4月10日，连服20剂后，月经按期而来，色红不紫，量中等少块，手足心热及面部阵热感减，头晕减轻，舌质红，少苔，脉象弦细，血压稳定在/毫米汞柱，知其仍阴虚肝旺，水不涵木，治疗应重在育阴潜阳，佐以安神宁心之品。
处方：生地黄15克、杭白芍30克、粉丹皮12克、生石决明15克（先煎）、生龙齿15克（先煎）、醋香附9克、刺蒺藜9克、甘松4.5克（后入）、香橼9克。
按：此方用生地、杭芍、丹皮意在滋水柔肝；选生石决明、生龙齿潜阳平肝而下行。故血压得降，头晕减轻。方中醋香附配刺蒺藜舒肝理气，蠲忿息怒，益神增智。甘松香为开郁妙药，其味芳香，又能醒脾悦胃，方中香附、甘松配香橼，医治妇人脏躁，治其经行心烦之症，亦颇见效。嘱其连服半年，每月经行前后服10剂即可。于年5月随访，月经周期基本稳定在30天左右，基础体温双相，血压/96毫米汞柱，情况良好。
三、盆腔生殖器官炎症
女性盆腔生殖器官炎症（盆腔炎）包括子宫炎，输卵管卵巢炎，盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。发病多为热毒或湿浊淤滞胞宫、胞络，影响气血运行，致使气血凝滞，同时冲任受损致病。其炎症可在一部分或几部分发生。临床上分为急性和慢性两类，属于中医学“寒湿”、“湿热下注”、“内痛”或者“癥瘕”等范畴。以下腹疼痛、腰痛，白带多或发热为主证。治疗急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作宜清热化湿，理气行血之法，而对慢性盆腔炎宜活血祛瘀，行气止痛之法。
例三
王某，女，34岁，年3月5日初诊。腰骶酸痛，白带多2年余，结婚十年顺产一胎，做人工流产2次，近两年来经常少腹两侧疼痛，气短乏力，精神不振，白带量多，质粘，经期小腹两侧坠痛加剧，月经周期尚正常，量中等，色红，舌质红，舌根苔黄白腻，脉象沉滑，左关弦滑，尺脉不足。西医诊断：慢性盆腔炎。
中医辨证：湿热下注，肝郁气滞。
治宜疏肝理气，化湿清热。
处方：生山药30克、土炒白术30克、党参9克、苍术9克、车前子9克（包）、茯苓9克、杭白芍9克、当归9克、醋香附9克、酒延胡索4.5克、炒芥穗9克、通草1.2克。
二诊：年3月20日。连服上方15剂后，白带量大为减少，腹痛减轻，舌根仍有黄白腻苔，脉象弦感不强，但滑象不减，知其肝郁渐舒，湿郁缠绵，在原方基础上加盐黄柏9克，薏苡仁24克，嘱病人再服15剂。
年底随访，白带少，仅经期腹部微痛，干重活时或站立时间过长腰骶部酸痛，脉象滑缓，舌根处薄白苔，遂疏一方嘱病人每月经净后服5剂，连续半年余：炒山药30克、熟地10克、茯苓10克、泽泻10克、丹皮10克、山萸肉10克、巴戟肉15克、淫羊藿10克、仙茅10克、鹿角霜10克、醋香附9克、炒杜仲10克。
按：本例慢性盆腔炎，系湿热下注，肝郁气滞。方选《傅青主女科》完带汤与逍遥散化裁而成，重用生山药、土炒白术健脾燥湿止带，辅参、苍益气运脾，四药合用使脾旺则湿无由生。少腹两侧疼痛，系肝气郁滞,气街不舒，选醋香附，酒延胡索配伍芍、归功在行气活血、止痛活络，辅以炒荆芥穗，妙在升发肝气，疏郁除湿，苓、车、草清热利湿于下。因其房劳多产，致肾经不足，冲任虚损，使腰骶酸痛不愈，故三诊用六味加巴戟、二仙、鹿角霜填补奇经。
四、乳腺增生病
乳腺增生病是妇女乳腺最常见的一种疾病，临床上主要表现为乳腺肿块，伴有胀痛、刺痛、窜痛或隐痛，程度不等。有的患者有触痛，甚至走路或衣服摩擦时均使疼痛加剧，经后消失或减轻，少数患者为持续性或不规则性疼痛，可向腋下、肩背、上肢放散；有的乳头发痒，乳头溢液，乳房发热或乳房外形增大。
本病的症状不稳定，时轻时重，常因生气，天气不好或过度劳累而加重。肿块是本病的主要诊断依据，其形态、大小及硬度受月经周期、情绪、劳累、体位等因素的影响。多数病人于月经前，劳累后或情绪不好时肿块变大，变硬。诊断时常因体位不同而肿块的位置、大小、形态及硬度均有所不同，因而必须规定病人的检查时间及体位，此外还可以做辅助检查，如X线照相，液晶热图像或病理切片等。
乳腺增生病，西医认为与内分泌紊乱，卵巢功能失调有关。中医认为主要为肝郁，肝者将军之官，性喜条达，如果情志受刺激，气机郁滞，难于疏泄，横逆犯胃，则肝郁胃阻，两经经络相应地受到影响。乳头属足厥阴肝，乳房属阳明胃，故症见乳腺肿块和疼痛。目前本病中医辨证分型很不一致，除肝郁气滞型以外，还有气滞血瘀型、气滞痰凝型、肝脾失调型、肝郁化热型、肝肾阴虚型等。笔者认为肝郁气滞是本病的主要病机，其他各型的表现多以肝郁气滞为基础。在诊断时需注意除外纤维腺瘤，乳癌等。
例四
邵某，女，34岁，年6月15日初诊。婚后十年不孕，经来先后不定期，经行小腹胀痛，平素白带较多，胸闷腰酸，妇科检查左侧乳房外上方有两处不规则的片块型肿块，立体感差，质地中等，有韧性，活动，不粘连，边界不清，表面光滑，压之疼痛，病人诉每日在经前一周开始胀痛，至经期触摸，摩擦都使胀痛加剧，行经之后乳房胀痛逐渐减轻，至下次月经前又复发作，并伴有性情急躁，喜怒无常，忧思惊恐，感情脆弱。查舌质红，苔薄黄，脉见弦细数。西医诊断：慢性纤维增生性乳腺腺病；原发性不孕。
中医诊断：肝郁气滞、乳络不通。
处方：杭白芍15克、全当归15克、生地黄10克、地骨皮10克、醋香附9克、郁金9克、川楝子9克、台乌药9克、青皮9克、炒枳壳9克、橘核15克、炮山甲9克、路路通9克。
二诊：年7月5日。连服上方20剂后，自觉乳房胀痛明显减轻，小腹两侧隐痛轻，舌脉较前有好转，继服原方20剂，加薏苡仁30克，化湿止带，软坚化滞。并令病人口服散剂缓缓收功：醋香附30克、王不留行30克、炮山甲30克，共为细粉，装入胶囊，每日两次，每次1.5克。
三诊：年8月17日。经过两个多月中医治疗，乳房肿块明显缩小，疼痛基本消失，行经时少腹不再胀痛，舌质正常，少苔，脉缓，左关略有弦感，尺脉不足，仍有腰部酸痛，嘱病人每月经净后服药7剂，每晚睡前服“紫河车粉”4.5克，淡盐水送服，连服六个月。
处方：菟丝子30克、鹿角霜24克、巴戟肉9克、炒杜仲9克、川续断9克、淫羊藿9克、醋香附9克、酒杭芍10克、全当归10克、柴胡4.5克。
年3月15日随访，乳房肿块消失，月经正常。其爱人高兴地告诉笔者，经妇科检查已怀孕两个多月。后生一女孩，母女健康。
按：乳房胀，肿块，皆与肝经关系密切，故本例治疗重在疏肝理气，方中芍、归、二地养阴凉血；香附、郁金、川楝理气开郁，活血消胀；台乌、青皮、枳壳通达三焦，利气止痛，诸药相伍，疏气而不伤阴津，养阴扶正而不碍胃，各有发挥，相得益彰；橘核、路路通以核治核；炮山甲通经入络。嘱病人口服：“醋香附、炮山甲、王不留行”之散剂，性善走窜，消肿散结，疏气活络而收到显著效果。临床需注意切不可因取效一时而中止治疗，只有坚持数月方可奏效，不仅胀痛可解，肿块亦能消失。
本文摘自《甘肃中医学院学报》，年第2期，作者/丛春雨。编辑/闫奇峰，校对/李兆祯、炳程。
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