妇产主治医师?病理妊娠
大纲要求
（七）产前出血
（八）多胎妊娠
（九）羊水过多
（十）羊水过少
（十一）胎膜早破
（十二）过期妊娠
（十三）死胎
（十四）胎儿生长发育异常
（七）
产前出血前置胎盘定义
前置胎盘（placentaprevia）的胎盘正常附着部位为子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠期的严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
病因
目前原因尚不清楚，常与如下因素有关：
1.多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等，均可以引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。
2.当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。
3.有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。
4.多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。
分类
1、按胎盘下缘与宫颈内口的关系分类
（1）完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
（2）部分性前置胎盘：胎盘组织覆盖部分宫颈内口。
（3）边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。
（4）低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口小于2cm。由于子宫下段的形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素，胎盘边缘与宫颈内口的关系常随孕周的不同时期而改变。临床医生常以处理前最后一次检查结果来确定其分类。
2、特殊类型既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称之为凶险性前置胎盘。
临床表现
（1）完全性前置胎盘子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，又称中央性前置胎盘。初次出血早，约在妊娠28周，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量阴道流血即可使病人陷入休克状态。
（2）部分性前置胎盘子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。
（3）边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚，多于妊娠37～40周或临产后，量较少。由于反复多次大量阴道流血，病人可出现贫血，贫血程度与出血量呈成正比，出血严重者可发生休克，还可导致胎儿缺氧、宫内窘迫，甚至死亡。前置胎盘常合并胎位异常、胎先露下降受阻；分娩时易出现宫颈撕裂或胎盘绒毛植入到子宫肌层等发生产后大出血。胎盘剥离面靠近子宫颈口，容易发生产褥感染。
鉴别诊断
1、胎盘早剥严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符，子宫硬如板状，但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似，B超检查可发现胎盘后血肿，对诊断胎盘早剥有确诊价值。
2、宫颈息肉检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物，触之易出血，病理活检可确诊宫颈息肉。
3、宫颈癌妊娠伴发本病的发病率低，检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物，触之易出血，病理活检可确诊。
对母儿的影响
1、对母体的影响
（1）产时、产后出血：附着在子宫前壁的前置胎盘行剖宫产时，如子宫切口无法避开胎盘，则出血明显增多。胎儿娩出后，子宫下段肌组织薄弱，收缩力差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，一旦剥离，因开放的血窦不易关闭，常发生产后出血，量多且不易控制。
（2）产褥期感染：由于反复阴道出血，免疫力下降，细菌经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥离面，容易发生产褥期感染。
（3）植入性胎盘子宫：部分胎盘侵入子宫肌层，使胎盘剥离不全而易发生产后出血。
（4）羊水栓塞：羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环，导致栓塞。
2、对胎儿及围生儿的影响
（1）胎位异常：约1/3患者出现胎位异常，其中以臀位和横位多见。
（2）低出生体重：由于可能会在胎儿足月前终止妊娠，分娩孕周明显提前，所以胎儿可能出生时体重低于正常。
（3）其他：出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。有时为了挽救孕妇或胎儿生命需提前终止妊娠，早产率增加，导致新生儿死亡率也增加。
处理
前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。
（一）期待疗法 妊娠36周前，胎儿体重小于g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。
1．绝对卧床休息，可给镇静剂，如鲁米那0.03，或利眠宁10mg，或安定5mg，口服3/日。
2．抑制宫缩，舒喘灵2.4-4.8mg，4-6小时一次，宫缩停止后给予维持量。
3．纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3/日，必要时输血。
4．抗菌素预防感染。
5．地塞米松10mg，肌注或静推，1/日，连续三天，促进胎肺成熟。
6．严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。
（二）终止妊娠 适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：
1．剖宫产术 剖宫产术可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，可以缩短胎儿宫内缺氧的时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量。术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫，减少产后出血量。如有胎盘植入须作子宫切除方能止血。
2．阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用头皮钳牵引，臀牵引、横位内倒转或剖宫术者。产褥期应注意纠正贫血，预防感染。
（2）胎盘早剥①定义②病因③类型及病理变化④临床表现及诊断变化⑤辅助检查⑥并发症⑦鉴别诊断⑧处理
胎盘早剥定义
妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。起病急、发展快、危及母儿生命，是妊娠晚期严重并发症。
病因
1.血管病变：子痫前期、子痫、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
2.机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短（＜30cm）或脐带绕颈，在分娩过程中胎先露部下降牵拉脐带、羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血等引起胎盘剥离。
3.子宫体积骤然缩小：双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜后羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
4.子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，胎盘自宫壁剥离。
5.其他：高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥；不良生活习惯如吸烟、酗酒及吸食可卡因等也使胎盘早剥发生增加；胎盘附着位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥。
类型及病理变化
主要病理变化为底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。可分为显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）及混合型3种类型。胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，血液浸入子宫肌层，导致肌纤维分离、断裂及变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中。偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫由于收缩力减弱，可发生大量出血。严重的胎盘早剥可以导致严重的凝血功能障碍。
临床表现及诊断变化
1.轻型胎盘早剥以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。
2.重型胎盘早剥以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。
诊断，诊断主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时，尚应判断其严重程度，必要时进行上述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾衰竭等并发症，以便制定合理的处理方案。
辅助检查
（1）B超：胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。
（2）实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。
并发症
1、弥散性血管内凝血（DIC）胎盘剥离面积大，尤其是胎死宫内的病人，可能发生DIC。临床表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜出血，甚至咯血、呕血及血尿。应迅速终止妊娠，阻止促凝物质继续进入孕妇血液循环的基础上纠正凝血功能障碍。
2、产后出血子宫胎盘卒中者子宫肌层发生病理改变而影响收缩，可致严重的产后出血；并发凝血功能障碍，产后出血更难避免且不易纠正，是导致出血性休克的重要原因。产后应密切观察子宫收缩、宫底高度、阴道流血量及全身情况。分娩后及时应用宫缩剂，按摩子宫，警惕DIC的发生。
3、羊水栓塞胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可沿开放的血管进入母血液循环，导致羊水栓塞。
4、急性肾衰竭胎盘早剥出血、休克及DIC等，导致肾血流量严重减少，尤其Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥常由子痫前期等引起，存在肾内小动脉痉挛、肾小球前小动脉狭窄、肾脏缺血等基础病变，易发生肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。
5、胎儿宫内死亡胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，围生儿窒息率、死亡率、早产率均升高，胎盘早剥面积超过50%，胎儿宫内死亡的风险显著增加。
鉴别诊断
1、前置胎盘前置胎盘的出血无诱因，为无痛性阴道流血可反复发生，子宫收缩为阵发性，间歇期完全放松，无压痛，贫血程度与外出血量相符，B超可发现胎盘位置低，无胎盘后血肿。
2、先兆子宫破裂往往发生在梗阻性分娩过程中，或有剖宫产史，子宫下段有压痛，并出现病理性缩复环，患者有强烈宫缩，阴道出血量少，血尿。
处理
1.纠正休克：开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血循环，及时输用新鲜血及血浆，保持血细胞比容不小于0.30，尿量＞30ml/h。
2.及时终止妊娠：一旦确诊重型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠的方式。阴道分娩：轻型以外出血为主，出血不多，一般情况好，宫口已开大，估计短时间内能结束分娩者，可试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使其不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴缩宫素缩短产程。加强产程监护，一旦病情加重或出现胎儿窘迫征象，或产程进展缓慢，应以剖宫产结束分娩。剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；病情加重，无论胎儿存活与否；破膜后产程无进展者，均应立即剖宫产。术前应常规检查凝血功能，并备足新鲜血、血浆及血小板等。手术取出胎儿和胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，热盐水纱垫湿热敷并按摩子宫，多数子宫收缩转佳。若子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而出血无法控制时，可在输入新鲜血、冰冻血浆及凝血因子的同时行子宫次全切除或子宫全切术。
3.并发症的处理：预防并治疗产后出血。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，输新鲜血、纤维蛋白原，新鲜冰冻血浆，于DIC早期使用肝素，应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。发现并纠正肾功能衰竭。
（八）
多胎妊娠定义
多胎妊娠（multiplegestation）系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿，但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。人类的多胎妊娠中以双胎最多见，三胎少见，四胎及四胎以上罕见。多胎妊娠虽然是生理现象，但是多胎妊娠并发症与死亡率均高于单胎妊娠，双胎新生儿严重残疾的危险升高2倍，三胎则升高3倍，故多胎妊娠属于高危妊娠的范畴，临床应加倍重视。
分类及特点
（一）双卵双胎 由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。
（二）单卵双胎 由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同，在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同；在囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；如在羊膜形成后胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%；如在原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。
临床表现
多胎妊娠时，早孕反应较重，持续时间较长。孕10周以后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速。孕晚期，由于过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；由于过度增大的子宫迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴阴道静脉曲张。此外，多胎妊娠期间并发症特多，包括一般的与特殊的并发症。
对母儿的影响
1、孕产妇的并发症
①贫血：多胎妊娠并发贫血的几率是单胎妊娠的2-3倍，与铁及叶酸缺乏有关。
②妊娠期高血压疾病：多胎妊娠并发妊娠期高血压疾病可高达40%，比单胎多3-4倍，且一般发病早、程度重，容易出现心肺并发症。
③羊水过多及胎膜早破：多胎妊娠羊水过多发生率约为12%，约14%以上的多胎妊娠并发胎膜早破，可能与宫腔压力增高有关。
④胎盘早剥：多胎妊娠发生胎盘早剥的风险为单胎妊娠的3倍，可能与妊娠期高血压疾病发病率增加有关;多胎妊娠分娩时第一个胎儿娩出后宫腔容积骤然缩小，是导致胎盘早剥的另一原因。
⑤宫缩乏力：多胎妊娠孕妇子宫肌纤维伸展过度，常并发原发性宫缩乏力，致产程延长。
⑥产后出血：经阴道分娩的多胎，其平均产后出血量≥ml，这与子宫过度膨胀导致宫缩乏力以及胎盘附着面积增大有关。
2、围产儿的并发症多胎妊娠时围产儿的得病率和死亡率都比单胎妊娠高，其主要原因有：
①早产：多胎妊娠的早产风险大约为单胎妊娠的7-10倍，多因胎膜早破或宫腔内压力过高及严重母儿并发症所致。
②胎儿宫内生长受限：其原因尚不清楚，可能和胎儿拥挤、胎盘占蜕膜面积相对小有关。此外，多个胎儿生长不协调，与双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良有关。有时妊娠早中期双胎中的一个胎儿死亡，可被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。
③双胎输血综合征：是发生于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的一种并发症。通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿。本病可导致供血儿贫血、血容量减少，致使胎儿发育迟缓，肾灌注不足，羊水过少，甚至因营养不良而死亡;受血儿血容量多，动脉压增高，各器官体积增大，胎儿体重增加，可发生充血性心力衰竭，胎儿水肿、羊水过多。
④脐带异常：单羊膜囊双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡。脐带脱垂也是双胎常见并发症，多发生在双胎胎儿异常，或胎先露未衔接出现胎膜早破时，以及第一胎娩出后，第二胎儿娩出前，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。
⑤胎头交锁及胎头碰撞：前者多发生在第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露者。分娩时第一胎儿头部尚未娩出，而第二胎儿头部已入盆，两个胎头颈部交锁，造成难产;或两个胎儿均为头先露，同时入盆，胎头碰撞引起难产。
⑥胎儿畸形：发生率是单台的两倍以上，有些畸形为单卵双胎所特有，如联体双胎、无心畸形等。
诊断
根据病史、产科检查，多胎妊娠的诊断不难确立，有疑问时可借助于B型超声显像等辅助检查。
1.病史：双方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵药物治疗；早孕反应较重；进入孕中期后，体重增加多、下腹作胀不适。
2.产科检查
（1）子宫体积明显大于相应孕周。
（2）触及3个或是个以上胎极；胎头较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。
（3）在子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率虽相差不多，但两个胎心音心之间相隔一无音区。
3.辅助检查
（1）B型超声检查：是目前确诊多胎妊娠的最主要方法。应用B型超声显像仪经腹检查，早在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环。至孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径。随孕周的增长，诊断正确率可达%。故临床疑为多胎妊娠多，应继续随访，直至胎儿个数完全确定。
（2）多普勒超声检查：孕12周后后，用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。
（3）血清甲胎蛋白测定：亦有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时，29.3%血清甲胎蛋白值明显升高；三胎时，为44.8%；四胎及四胎以上，则达80.0%。因此，筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时，提示多胎可能，需进一步检查。
鉴别诊断
当宫底高度大于停经月份时，首先应重新核定孕周，特别对于月经周期不规则的孕妇，第二应排空膀胱再测宫底高度，做好这两项工作后确定子宫大于停经月份，还应与以下情况相鉴别：
1、妊娠滋养细胞疾病。
2、子宫畸形（纵隔子宫、双角子宫或残角子宫）合并妊娠。
3、子宫肌瘤合并妊娠。
4、附件肿瘤合并妊娠。
5、羊水过多。
6、巨大儿。通过询问相关病史，主要依靠超声检查，可以鉴别诊断。
处理
（一）妊娠期加强营养，防治贫血、妊高征，临近预产期时卧床休息，提前入院，防止早产。
（二）分娩期住院分娩，注意防治并发症，临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。第一产程注意休息，如宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩，第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，检查第二胎胎位胎心，纵位可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可常规注射宫缩剂。如为横位，可作外倒转术，胎心不好时应行阴道检查。如果第二胎横位不能纠正医学教
育网搜集整理，胎心率不好，胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者，即行人工破膜使胎头衔接，胎吸或产钳助产；臀位则行臀牵引术；头位头未衔接或横位，可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克，注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。
（九）
羊水过多定义
正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后2～4周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为0ml（～ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。最高可达0ml。多数孕妇羊水增多较慢，在较长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增加，称为急性羊水过多。羊水过多的发生率，文献报道为0.5％～1％，妊娠合并糖尿病者，其发生率可达20％。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。
可能病因
通过放射性核素示踪测定，证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换，维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行交换。当羊水交换失去平衡时，出现羊水过多或过少。羊水过多的确切原因还不十分清楚，临床见于以下几种情况。
1.胎儿畸形羊水过多孕妇中，约20%～50%合并胎儿畸形，其中以中枢神经系统和上消化道畸形最常见。无脑儿、脑膨出与脊柱裂胎儿，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水患儿，由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多；食管或小肠闭锁、肺发育不全时不能吞咽与吸入羊水，均可因羊水积聚导致羊水过多。
2.多胎妊娠多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中的一个体重较大的胎儿，系因单卵双胎之间血液循环相互沟能，占优势的胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。
3.孕妇和胎儿的各种疾病如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高，引起多尿而排入羊水中。母儿血型不合时，胎盘较重，有报道胎盘重量超过g时，40%合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。
4.胎盘脐带病变胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着有时也可引起羊水过多。
5.特发性羊水过多约占30%，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明。
急性及慢性的临床特点
急性临床特点：
1.较少见，多发生于妊娠20～24周。
2.症状：数日内子宫迅速增大，出现腹部胀痛，行动不便，表情痛苦；因膈肌抬高，出现呼吸困难，甚至发绀，不能平卧。
3.检查见：腹壁皮肤紧绷发亮，皮肤变薄，皮下静脉清晰可见；子宫明显大于妊娠月份；因腹部张力过高，胎位不清，胎心遥远或听不清；巨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿或静脉曲张。
慢性临床特点：
1.比较多见，多发生于孕晚期（28～32周）。
2.症状：羊水在数周内缓慢逐渐增多，产妇多能适应。临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。
3.体征：产检时宫高及腹围增加过快，大于同期孕周；腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感觉子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。
辅助检查
（1）B型超声检查：以单一羊水最大暗区垂直深度（羊水池）（amnioticfluidvolume,AFV）测定表示羊水量的方法显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多（也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多）。若用羊水指数法（AFI），即孕妇头高30°平卧，以脐与腹白线为标志点，将腹分为4部分测定各象限最大羊水暗区相加而得，国内资料＞18cm为羊水过多。而Phelan则认为＞20cm方可诊断。经比较AFI显著优于AFD法。羊水过多时，胎儿在宫腔内只占小部分，肢体呈自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现胎儿畸形、双胎等。
（2）羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3小时后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%碘化油20～40ml（应视羊水多少而定）注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲合力，注药后半小时、1小时、24小时分别摄片，胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。
（3）神经管缺陷胎儿的检测：该类胎儿畸形容易合并羊水过多。
除B型超声之外，还有以下几种检测方法：
1）羊水及母血甲胎蛋白（α-FP）含量测定：开放性神经管缺损的胎儿，α-FP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水α-FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清α-FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
2）母尿雌激素/肌酐（E/C）比值测定：当合并神经管缺损胎儿时，E/C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。
3）羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱脂酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法，均可检测神经管缺损，数种方法同时检测，可以弥补B超与α-FP法的不足。
处理
1.羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。
（1）慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入利凡诺50～mg引产。
（2）采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小时ml的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时仍无宫缩，需用抗生素。若24小时仍无宫缩，适当应用硫酸普拉酮钠促宫颈成熟，或用催产素、前列腺素等引产。
（3）先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。
2.羊水过多合并正常胎儿应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。
（1）症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周），应穿刺放羊水，用15～18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺，以每小时ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超过1ml，以孕妇症状缓解为度。放出羊水过多可引起早产。放羊水应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药以防早产。3～4周后可重复以减低宫腔内压力。
（2）前列腺素抑制剂——消炎痛治疗：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为2.0～2.2mg/（kg.d），用药时间1～4周，羊水再次增加可重复应用。用药期间，每周做一次B型超声进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕妇服用消炎痛后15分钟即可在胎血中检出。鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛应用。
（3）妊娠已近37周，在确定胎儿已成熟的情况下，行人工破膜，终止妊娠。
（4）症状较轻可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察羊水量的变化。无论选用何种方式放羊水，均应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生，并预防产后出血。
（十）
羊水过少①增加胎儿内脏显影羊水过少，胎体靠近宫壁和胎盘，内脏结构显示不清，难以判断是否合并胎儿畸形。通过羊膜腔灌注法可以增加声窗，提高胎儿畸形的诊断率。
②诊断不典型的胎膜早破对难以诊断的胎膜早破，经腹壁行羊膜腔灌注，如出现阴道溢液则可以诊断胎膜早破。
③妊娠期减少胎体受压、胎儿生长发育和运动受限。④减少分娩过程中脐带受压，减少不协调的子宫收缩。
（2）种类羊膜腔灌注法按灌注途径分为经腹壁和经阴道羊膜腔灌注两种。前者通常在未破膜的情况下，后者通常已经破膜。
（3）注意事项
①灌注液通常用生理盐水，灌注前加温。
②通常灌注速度约ml/h，一次最多ml。
③灌注动力为重力，避免应用推注法和输液泵。
④灌注液中可以加入抗生素、促胎肺成熟药物和氨基酸类营养物质。
⑤注意监测子宫收缩和胎心的变化。
⑥可以连续或多次灌注，注意预防感染。
（十一）
胎膜早破定义及发生率
胎膜早破（prematureruptureofmembranes，PROM）是指在临产前胎膜自然破裂。孕龄＜37孕周的胎膜早破又称为早产（未足月）胎膜早破（pretermPrematureruptureofmembrane，PPROM），妊娠≥37周发生——称足月胎膜早破。胎膜早破是围生期最常见的并发症，可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果。胎膜早破可导致早产率升高，围生儿病死率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高。胎膜早破的原因有：创伤，宫颈内口松弛，生殖道病原微生物上行性感染，支原体感染，羊膜腔压力增高，胎儿先露部与骨盆入口衔接不好，胎膜发育不良，孕妇缺乏铜、锌微量元素。
胎膜在临产前破裂称胎膜早破，俗称破水。足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%～4%；双胎妊娠PPROM发生率为7%～20%。胎膜早破常致早产、围产儿死亡、宫内及产后感染率升高。
病因
1.感染感染和胎膜早破互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。
2.胎膜发育不良导致胎膜早破的原因很多，除胎膜本身因素外，孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关，使得胎膜抗张能力下降。
3.子宫颈功能不全子宫颈功能不全也是常见的胎膜早破的原因，主要表现在宫颈内口松弛，前羊水囊易于嵌入宫颈内使得该处羊水囊受压不均，且接近阴道易于感染，从而造成胎膜破裂。
4.宫腔内压力异常宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常；宫腔内压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多，剧烈咳嗽和排便困难等。
5.创伤和机械性刺激主要分为医源性和非医源性两类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动；医源性的包括羊膜腔穿刺，反复阴道检查和剥膜引产等。
临床表现
1.症状有或没有各种原因引起突然阴道排液，排液的量可多可少。排液通常为持续性，持续时间不等，开始量多然后逐渐减少，少数为间歇性排液。阴道排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关。
2.体征可见到阴道口有液体流出，或者上推胎头按压宫底或孕妇变动体位可有液体由阴道口流出，所流出的液体通常稀薄如水，可能混有胎粪或胎脂。急症住院患者可能带内衣医院，应该仔细检查。
辅助的方法
阴道液酸碱度检查：pH↑≥6.5；
阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮细胞；
羊膜镜检查：看不到前羊水囊，可直视胎儿先露部；
羊水涂片检查细菌；羊水IL-6≥7.9ng/ml、血C反应蛋白＞8mg/L、降钙素原轻度升高，≥0.5——2ng/ml；明显升高时≥10ng/ml，轻度升高即表示感染存在。
胎儿纤维结合蛋白（fFN）＞0.05mg/L：易发生胎膜早破→预测；
胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）检测；
其他检查略。
对母儿的影响
（1）对母体影响：感染、胎盘早剥及产后出血。
（2）对胎儿影响：胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、早产、早产儿易伴发胎肺发育不良、吸入性肺炎、颅内出血及感染，严重者可致败血症。
处理
足月胎膜早破的处理：应评估母儿情况，破膜超过12小时，预防感染，尽量避免频繁的阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2——12小时内积极引产。未足月胎膜早破的处理：
（1）期待疗法：◇适应证：24——33+6周，不伴感染，羊水深度≥3cm；◇一般处理：绝对卧床，臀高头低，密切观察（体温、心率、宫缩、阴道流液性状、血白细胞计数）；◇预防使用抗生素：≥12h；◇有宫缩者应用子宫收缩抑制剂；◇妊娠34周前促使胎肺成熟；◇纠正羊水过少。
（2）终止妊娠：◇阴道分娩：妊娠＜24周者，以引产为宜，妊娠≥34周，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证可引产。◇剖宫产：适用于胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫。抗感染同时行剖宫产术终止妊娠作好新生儿复苏工作。
1
（十二）
过期妊娠定义
平时月经周期规则，妊娠≥42周（日）尚未分娩称为过期妊娠。占妊娠总数的3%～15%。
病因
1.雌、孕激素比例失调孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动。
2.子宫收缩刺激发射减弱头盆不称或胎位异常，胎先露对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，可致过期妊娠。
3.胎儿畸形
①各种激素分泌不足；
②不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。
4.遗传因素。
病理
1.胎盘过期妊娠的胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常，除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与足月妊娠胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。
2.羊水正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水迅速减少，约30%减至ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%.
3.胎儿过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分以下3种：
（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重＞4g.
（2）胎儿过熟综合征：过熟儿表现出过熟综合征的特征性外貌，与胎盘功能减退、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关。典型表现为：皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮，脱皮尤以手心和脚心明显；身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，表现为消耗状；头发浓密，指（趾）甲长；新生儿睁眼、异常警觉和焦虑，容貌似“小老人”。因为羊水减少和胎粪排出，胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带呈黄绿色。
（3）胎儿生长受限：小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。
对母儿的影响
过期妊娠是指怀孕超过42周仍然没有分娩，过期妊娠不是一种正常的生理状态。正常情况下应该在怀孕37~41+6周分娩，过期妊娠时，由于胎儿在宫腔以内发育时间过长，会对胎儿造成一定的影响。
过期妊娠对母儿的影响，可分两种情况来描述：
1、胎盘功能减退型胎盘绒毛退行性变，胎盘小叶钙化，胎儿因胎盘供血供氧不足，不再继续增长，表现为皮下脂肪减少，肌肉变薄，皮肤干燥松弛多皱，部分脱皮，头发长，指（趾）甲过指（趾）端，貌似“小老人”，也称“过熟儿”。由于胎儿缺氧，胎儿肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤黄染，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息、吸入性肺炎等。
2、胎盘功能正常型由于妊娠过期，胎盘新生的绒毛膜代偿功能良好，故胎盘功能各种检查均正常，胎儿继续生长可出现巨大胎儿。分娩时颅骨不易变形，易致难产、滞产、宫缩乏力、产后出血。苦处理不当易出现新生儿颅内出血、损伤等。
诊断
准确核实预产期过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠，因此应注意：
1.详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；
2.根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；
3.夫妇两地分居，应根据性交日期推算；
4.根据开始出现早孕反应时间（孕6周出现）加以估计；
5.妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；
6.用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18～20周；
7.B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期；
8.子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。准确核实预产期过期并结合孕母的临床表现、实验室检查等可进行诊断。
处理原则
1.产前处理已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：
（1）宫颈条件成熟；
（2）胎儿≥g或IUGR；
（3）12小时内胎动累计数10次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时；
（4）持续低E/C比值；
（5）羊水过少（羊水暗区3cm）或羊水粪染；
（6）并发中度或重度妊娠期高血压疾病。终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟者应人工破膜，破膜时羊水多而清，可在严密监护下经阴道分娩；宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产；出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。
2.产时处理过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。适时应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择刮宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：
（1）引产失败；
（2）产程长，胎先露部下降不满意；
（3）产程中出现胎儿窘迫征象；
（4）头盆不称；
（5）巨大儿；
（6）臀先露伴骨盆轻度狭窄；
（7）高龄初产妇；
（8）破膜后羊水少、黏稠、粪染。产程中为避免胎儿缺氧，应给产妇吸氧，静脉滴注葡萄糖液，进行胎心监护，对可疑畸胎者行B型超声检查，并做好抢救胎儿的一切准备。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部分泌物，对于分娩后胎粪超过声带者应用喉镜直视下吸出气管内容物，并做详细记录。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
（十三）
死胎定义及死胎与死产区别
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者，称死胎（fetaldeath），胎儿在分娩过程中死亡，称死产，亦是死胎的一种。如果不能明确妊娠周数，则将出生体重为g或以上的死亡胎儿定义为死胎，这一数值是此孕周胎儿出生体重的第50百分位数。
常见原因
多为胎儿缺氧，原因有：（1）胎盘因素：如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。（2）胎儿因素：如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。（3）孕妇因素：如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。
诊断依据及处理原则
（1）临床表现胎动停止，胎心消失；腹部不再增大；宫高小于孕周。→申请B超检查
（2）B超检查胎心、胎动消失→确定诊断
——类同稽留流产！一经确诊，尽早经羊膜腔注入依沙吖啶引产。
胎死宫内4周尚未排出者，应查凝血功能，备新鲜血，预防产后出血及感染。
若纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜×/L时，可用肝素治疗24～48h，可使纤维蛋白原和血小板恢复到止血水平，然后再引产。
（十四）
胎儿生长发育异常病因
多而复杂，约40%病因尚不明确。
（1）孕妇因素：最常见，占50%～60%。
①营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐等；
②妊娠病理：妊娠高血压病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等；
③其他：孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物，孕期应用苯妥英钠、华法林等。
（2）胎儿因素：胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱等。
（3）胎盘、脐带因素：胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足，脐带过长过细、脐带扭转、打结等。
分类
1.内因性匀称型FGR系原发性FGR，于受孕或胚胎早期，有害因素即产生作用，使胎儿在体重、头围和身长三方面收到抑制。因头围和腹围均小，故为匀称型FGR.其原因多为遗传物质如基因染色体异常或外界有害因素如病毒感染、中毒、放射性物质影响。
2.外因性不匀称型FGR孕早期胚胎发育正常，晚期才收到有害因素影响，因而胎儿内部器官发育正常，头围身高不受影响，但体重较轻，显得胎头较大，故为不匀称型FGR.其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。
3.外因性匀称型FGR为以上两种类型的混合型。由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起，致病因素虽是外因，但在整个妊娠期却都发生影响，所以后果类似内因性FGR.
诊断
1、临床指标测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单易行，用于低危人群的筛查。
（1）宫高、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85％以上。
（2）计算胎儿发育指数胎儿发育指数=宫高（cm）-3×（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。
（3）在孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg，若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
2、相关检查
（1）超声测量：
①测量胎儿头围、腹围和股骨：估计胎儿体重低于对应孕周的第10百分位数以下，需考虑FGR。
②腹围/头围比值（AC/HC）：比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，有助于估算不均称型FGR。
③详细的胎儿解剖结构检查：推荐所有的FGR进行详细的胎儿解剖结构检查，评估有无出生缺陷。
④羊水量与胎盘成熟度。
老数据：B超测量胎儿双顶径：发现每周增长＜2.0mm；或每3周增长＜4.0mm；或每4周增长＜6.0mm；于妊娠晚期双顶径每周增长＜1.7mm。——支持诊断FGR。
（2）彩色多普勒超声检查脐动脉血流：所有超声测量诊断FGR的胎儿都需进行脐动脉多普勒血流检测，以了解子宫胎盘灌注情况。
（3）抗心磷脂抗体（ACA）的测定：研究表明抗心磷脂抗体（ACA）与部分FGR的发生有关。
治疗
治疗原则治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。FGR的治疗原则是：
积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循环及补充营养的方法有静脉营养等，但治疗效果欠佳。一般治疗
1、均衡膳食，吸氧，这种方法在均称性FGR妊娠孕妇中未得到证实。尽管如此，许多医生建议一种改良式的休息方式即左侧卧位，增加母体心排出量的同时可能会使胎盘血流达到最大量。
2、进行严密的胎儿健康情况监测，可以进行无应激试验（NST）、胎儿生物物理评分、胎儿血流监测如脐动脉彩色多普勒，大脑中动脉血流，静脉导管血流等。脐血流的舒张期缺失、倒置和静脉导管的反向A波提示了较高的围生儿发病率与死亡率。胎儿的多普勒血流改变往往早于胎心电子监护或生物物理评分。
3、应即时处理新生儿，以免因缺氧发生胎粪吸入，清理声带下的呼吸道吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止低血糖，同时应注意低血钙、防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。
4、如果孕妇有吸烟习惯，应戒烟。药物治疗
1、营养类氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要来源，为胎儿生长发育的物质基础，以主动运输方式通过胎盘到达胎儿；能量合剂有助于氨基酸的主动转运；葡萄糖是胎儿热能的来源。故理论上给予母体补充氨基酸，能量合剂及葡萄糖有利于胎儿生长。但临床单纯应用母体静脉营养的治疗效果并不理想。
2、其他
（1）β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育。
（2）硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。
（3）丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。
（4）低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效。
（5）预计34周前分娩的生长受限胎儿应该注射糖皮质激素，以促胎肺成熟。手术治疗胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。对于
①治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上。
②胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现。
③NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧。
④妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，一般在孕34周左右考虑终止妊娠，如孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。
1、阴道产胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。
2、剖宫产胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，应行剖宫产结束分娩。
预防
1.因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。
2.对于既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议从孕12～16周开始应用低剂量阿司匹林至36周，可降低再次发生FGR的风险。
3.存在≥2项高危因素的孕妇，也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。
高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。
（2）巨大儿①定义②相关因素③诊断④处理
巨大儿定义
出生体重高于第90百分位体重的新生儿或胎儿被称为大于孕龄儿（LGA）。任何孕周胎儿体重＞g者，称巨大胎儿。
相关因素
1.生理性因素
（1）父母体格高大；
（2）母孕期食量较大，摄入大量蛋白质、糖等营养物质。
2.病理性因素
（1）孕母血糖异常如患有未控制的糖尿病、妊娠期糖尿病、胰岛细胞增生症。
妊娠期糖尿病：少数孕妇有妊娠期糖尿病，尽管这些孕妇平时的血糖是正常的，但怀孕后由于体内的胰腺功能不正常，导致血糖偏高。这些糖通过胎盘进入胎儿体内，胎儿正常胰腺组织分泌的胰岛素将这些糖转化为多余的脂肪和蛋白质，导致胎儿体重增长比正常体重孕母所生的胎儿快，到足月分娩时就长成了巨大儿。
（2）Rh血型不合溶血症。
（3）先天性心脏病（大血管错位）。
（4）Beckwith综合征等。
诊断
1.病史及临床表现巨大胎儿分娩史、糖尿病史或过期妊娠。孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难、腹部沉重、两肋部胀痛症状。
2.腹部检查宫高（子宫长度）＞35cm；
宫高（子宫长度）＋腹围≥cm——巨大儿的可能性大；
触诊：胎体大、先露高浮、胎头跨耻征多为阳性；
听诊：胎心位置较高。
3.B型超声检查常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径＞10cm——应考虑巨大儿。
此时需进一步测量胎儿肩径及胸径。——若肩径及胸径大于头径，发生肩难产率较高。剖宫产指征：
①估计胎儿体重＞g且合并糖尿病者——建议剖宫产终止妊娠；
②估计胎儿体重＞g而无糖尿病者——可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。做好处理肩难产的准备工作，必要时产钳助产。防出血、防感染、防裂伤。
处理
预防难产和窒息，治疗各种原发疾病及其并发症。
1.孕期疑有巨大儿应作糖筛查试验，以便及早发现糖尿病。应积极控制血糖。
2.骨盆及胎位正常者可在严密观察下试产。如产程进展不顺利应行剖宫产术。
3.巨大儿阴道分娩应注意肩难产，如有肩难产应采取下列措施分娩。
①助前肩娩出法：接产者手伸人阴道置于胎儿前肩后，于宫缩时，将前肩推向骨盆斜径使之较易入盆，然后下引胎头，助手并在耻骨联合上加压。
②助后肩娩出法：接产者手伸入阴道置于胎儿后肩后，并使胎臂滑向胎儿腹部，同时下引胎头，助后肩娩出。
③剖宫产：胎位不正及合并糖尿病孕妇的巨大儿应剖宫产。
④巨大儿阴道分娩前：应及时行会阴侧切，娩出后，应仔细检查软产道，如有损伤，应予修补。并注意预防及处理产后出血。
4.新生儿生后的处理巨大儿不一定成熟，尤以母有糖尿病的患儿，需加强护理，注意并发症的发生。密切观察生命体征变化，监测血糖、黄疸和其他有关生化检查等，必要时转入新生儿监护病房。
（3）肩难产①定义②可能发生的条件③诊断④处理措施
肩难产定义
巨大胎儿的胎头娩出后，显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方称肩难产。
可能发生的条件
①巨大胎儿；
②B型超声测定胎儿胸径大于胎头双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm时有肩难产的可能；
③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程1小时，肩难产率由10％增至35％，故将巨大胎儿加第二产程长作为肩难产的预诊信号；
④困难的阴道助产，阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；
⑤糖尿病者的巨大胎儿，因糖尿病孕妇的胎儿躯干比胎头长得更快。
诊断
肩难产多因巨大胎儿。较大胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，此时应诊断为肩难产。
1.病史
①巨大儿；
②骨盆：倾斜度过大、耻骨弓位置过低；
③B超测定：胸径大于双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm，肩围大于头围4.8cm时，可能发生肩难产；
④胎儿水肿、颈部肿瘤。
2.临床表现当较大胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形即可诊断为肩难产。
处理措施
估计胎儿过大应及时剖宫产。若已发生肩难产，应采取以下措施助产：
（1）屈大腿法：让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
（2）压前肩法：在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
（3）旋肩法：助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
（4）先牵出后臂娩出后肩法：助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
（5）以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。
（4）胎儿先天畸形①无脑儿②脊柱裂③脑积水④联体儿
无脑儿
最常见，多见于女胎（女胎比男胎多4倍）。系前神经孔闭合失败所致，是最严重的神经管缺陷。
腹部检查——胎头较小，阴道检查时可扪及凹凸不平的颅底部。应注意与面先露、小头畸形、脑脊膜膨出鉴别。
B超下——见不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”。
实验室——无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，故孕妇尿E3值较低，羊水中甲胎蛋白值（AFP）较高。
处理——无脑儿无存活可能，一经诊断应引产。
脊柱裂
属脊椎管部分未完全闭合的状态。孕18～20周是B超发现的最佳时机。
B型超声——探及某段脊柱两行强回声的间距变宽，或形成角度呈V或W形，脊柱短小、不完整、不规则弯曲，或伴有不规则的囊性膨出物。
实验室——母血及羊水甲胎蛋白都高于正常。
脑积水
可导致——梗阻性难产、子宫破裂、生殖道瘘等，对母体有严重危害。
处理时——以母体免受伤害为原则。
腹部检查——胎头宽大，跨耻征阳性。
B超——可确诊。
联体儿
极少见，系单卵双胎所特有的畸形。
B超诊断。
处理原则：一旦发现应尽早终止妊娠——以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产。
（高频考点）
1．输卵管壶腹部妊娠，其最常见的结局是：
A.输卵管妊娠流产
B．输卵管妊娠破裂
C．胚胎可发育至3个月以上
D．易继发盆腔感染
E．最易继发腹腔妊娠
答案：A
2．急性宫外孕的最主要症状是：
A．短期停经史
B．早孕反应
C．突然腹痛
D．阴道不规则流血
E．出现晕厥
答案：C
3．确诊为输卵管妊娠破裂、失血性休克，应采取的紧急措施是：
A.用升压药物
B.输血
C.立即剖腹探查
D.纠正休克后手术
E.边抗休克，边开腹手术
答案：E
4．关于输卵管妊娠下列哪项是正确的？
A.必然有停经史
B.妊娠试验阴性可排除输卵管妊娠
C.后穹窿穿刺阴性可排除输卵管妊娠
D.迟早一定发生内出血，均陷入休克
E.病程迁延较久者，可因凝固血液与周围器官粘连形成包块
答案：E
5．输卵管妊娠最常见的原因是：
A.输卵管发育异常
B.子宫内膜异位症
C.慢性输卵管炎
D.输卵管结扎手术后
E.宫内节育器放置后
答案：C
6．异位妊娠常见的着床部位是：
A.卵巢B.输卵管C.子宫颈D.子宫角E.腹腔
答案：B
7．输卵管妊娠的发病部位最多见于
A.输卵管峡部
B.输卵管壶腹部
C.输卵管伞部
D.输卵管间质部
E.输卵管峡部、壶腹部之间
答案：B
8.输卵管妊娠时判断胚胎死亡的可靠依据是
A.早孕反应减轻
B.阴道少量流血
C.下腹痛减轻
D.阴道排出蜕膜管型
E.尿妊娠试验阴性
答案：E
9.关于输卵管妊娠的临床表现，下列哪项正确？
A.根据临床表现，应与卵巢黄体破裂相鉴别
B.壶腹部妊娠的发生率低于峡部妊娠
C.阴道后穹窿穿刺抽出的血液滴在纱布上可见红晕
D.有时可见类似过度分泌型的子宫内膜
E.腹肌紧张程度较急性阑尾炎明显
答案：A
10.输卵管妊娠和阑尾炎的主要鉴别点是
A.右下腹疼痛
B.下腹反跳痛明显
C.停经
D.白细胞增多
E.停经阴道少量流血伴休克
答案：E
11.鉴别诊断输卵管妊娠流产与黄体破裂，下列哪个项目比较可靠？
A.有无停经史
B.后穹窿穿刺
C.Ｂ型超声检查
D.血妊娠试验（β－ＨＣＧ检查）
E.有无阴道流血
答案：D
12.诊断异位妊娠，下列哪项指标最可靠？
A.病史，腹部检查及阴道检查
B.后穹窿穿刺
C.尿妊娠试验
D.B型超声检查
E.腹腔镜检查
答案：E
13.输卵管妊娠破裂的原因是：
A．输卵管管壁薄，缺乏蜕膜及粘膜下组织，孕卵植入受限
B．孕卵绒毛侵蚀，穿透管壁
C．孕卵死亡机化，与周围组织粘连
D．胎盘绒毛种植于腹腔脏器
E．子宫内膜蜕膜样变，无绒毛
答案：B
14.早期诊断输卵管妊娠很有价值的方法是：
A．B型超声
B．妊娠试验
C．后穹隆穿刺
D．腹腔穿刺
E．腹腔镜
答案：B
15.输卵管妊娠时，那种情况应立即手术治疗？
A.妊娠试验阳性
B.后穹窿穿刺抽出血液
C.阴道持续流血
D.休克
E.一侧附件触及包块
答案：B
[A2型题]
16.女，30岁，因停经42天，少量阴道流血2天，行吸宫术，吸出少量组织，病检报告为“蜕膜组织”，首先应考虑何种疾病？
A.子宫性闭经
B.月经期子宫内膜
C.先兆流产
D.月经失常
E.输卵管妊娠
答案：E
17.24岁，10天前因停经41天，妊娠试验阳性，行吸宫流产术，今晨突然晕倒在地，体温37.5℃，血压75/52.5mmHg，脉搏次/min，下腹压痛及反跳痛明显，阴道少量流血，宫颈举痛明显，宫口闭，子宫稍大、稍软，右侧似有一包块边缘不清，有压痛。查白细胞10×/L，中性粒细胞0.70，最准确的诊断是
A.人工流产不全
B.流产后右附件炎
C.右输卵管妊娠破裂
D.宫颈粘连
E.急性阑尾炎
答案：C
[A3型题]
（18-20共题干）患者33岁，停经35天，以突发左下腹撕裂样痛1小时就诊，现腹痛渐加重，发冷，Bp80/40mmHg，P次/分，全腹压痛、反跳痛阳性，移动浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛，子宫稍大、软，漂浮感，双附件区压痛，左侧明显，未触及包块。
18.最简便又最能帮助迅速确立诊断的检查方法是：
A．B型超声
B．妊娠试验
C．腹腔镜检查
D．诊断性刮宫
E．后穹隆穿刺
答案：E
19.此患者最可能的诊断是：
A．流产合并感染
B．急性输卵管炎
C．输卵管妊娠破裂
D．急性阑尾炎
E．完全流产
答案：C
20.对于该患者，最恰当的处理方法是：
A．纠正休克后手术
B．立即进行开腹探查
C．纠正休克同时手术
D．输血
E．中药活血化瘀治疗
答案：C
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲1、正常产褥
2、病理妊娠
3、妊娠合并症
4、妊娠合并性传播疾病
5、异常分娩
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