妇产主治医师?妇科病史与检查
大纲要求
（一）妇科检查
（二）妇科病史
（三）妇科常用特殊检查
（一）
妇科检查
准备与注意事项
1.检查
器械包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
2.注意事项
（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
（2）检查前应排空膀胱，必要时行导尿（尿失禁者除外），大便充盈者应排便后检查。
（3）每检查一人，更换一次垫单。
（4）一般患者取膀胱截石位，尿瘘患者取膝胸卧位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（5）经期一般不行妇科检查，但若有异常出血则必须检查，检查应先消毒外阴，并用无菌手套及消毒器械。
（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查，若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意，并签字。男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场。
方法步骤
1.外阴部检查包括以下内容
（1）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤和黏膜色泽及质地变化。
（2）阴道前庭、尿道口和阴道口是否异常。
（3）处女膜：未婚者处女膜多完整未破，经产妇处女膜仅余残痕。
（4）检查时应让患者向下屏气用力，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
2.阴道窥器检查应根据阴道松弛情况，选用适当的窥器。未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。检查方法如下：
（1）放置和取出：放置窥器前先用手指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道口周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，至完全暴露宫颈为止。注意防止两叶顶端碰伤宫颈致宫颈出血。取出窥器前，应将两叶合拢再取出。
（2）视诊：检查阴道粘膜颜色、皱襞多少、是否有阴道膈或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物等，阴道内白带量、色泽、性质、有无臭味。观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、肿块、宫颈管内有无出血或分泌物。
3.双合诊检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。其目的在于扪清阴道、官颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。
4.三合诊即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指。其目的在于弥补双合诊的不足，三合诊可扪清后倾或后屈的子宫，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变，尤其是癌肿与盆壁的关系，以及骶骨前方或直肠内有无病变等。
5.直肠一腹部诊一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠腹部诊。适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜进行双合诊者。
6.妇科检查结果记录外阴：外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物，皮肤和黏膜色泽及质地变化，阴道前庭、尿道口和阴道口是否异常，以及处女膜情况。阴道：阴道通畅性、粘膜弹性、色泽、有无赘生物，分泌物量、色泽、性质、有无臭味，以及阴道穹隆情况等。宫颈：大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、肿块，宫颈管内有无出血或分泌物等。子宫：位置、大小、硬度、活动度，表面是否光滑、有无压痛等，官旁有无增厚、韧带有无缩短及弹性。附件：有无肿物、压痛、增厚，肿物大小、硬度、活动度以及表面情况、与子宫的关系等。
（二）
妇科病史采集病史的侧重点与方法
妇科病史采集的内容除与内科病史相同的一般项目、现病史、既往史、个人史及家族史外，还有一定的特殊性，应注意以下几个方面。
一、态度应和蔼、耐心细致，必要时加以启发，但要避免暗示和臆测。
二、对危急患者应在初步了解病情后，即行抢救。
三、外院转诊者，应索阅病情介绍，不能口述的危重患者，向最了解其病情者询问。
四、若有故意否认与性生活有关情节者，不盲目听信，也不宜反复追问，而应通过有关检查如妇科检查、实验化验等获得结果。
五、月经史包括初潮年龄、月经周期及经期、每次经血量、有无血块、经前有无不适、有无痛经及痛经部位、性质、程度及痛经起始和消失时间。常规询问末次月经，若流血情况不同于以往正常月经时，应问明再前次月经情况。绝经后患者应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。
六、婚育史了解婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况、有无性病史及双方同居情况，足月产、早产及流产次数及现存子女数，分娩方式。有无难产及婴儿出生情况。产后有无大出血或感染史，末次分娩或流产日期，采用的避孕措施及效果。
（三）
妇科常用特殊检查阴道分泌物悬滴检查
适用范围
常用于检查阴道内有无滴虫、念珠菌。
具体操作方法
用无菌长棉签取后穹窿部白带少许，放在盛有1～2滴生理盐水的玻片上，立即在显微镜下找活动的滴虫。如查念珠菌，则在玻片上滴10%氢氧化钠悬液，也可将分泌物直接涂在干燥玻片上，染色后镜检，检查白色念珠菌的芽生细胞和假菌丝。
以下4条中有3条阳性可诊断细菌性阴道病。
1.在高倍光镜下见到20%的线索细胞。
2.匀质、稀薄的阴道分泌物。
3.阴道pH4.5，多为5.0~5.5。
4.胺臭试验阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加10%氢氧化钾1~2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味即为阳性。
操作时，叮嘱病人取膀胱截石位，用阴道窥器扩张阴道，用无菌长棉签在阴道后穹隆处取少许分泌物混于溶液中送检。
外阴、阴道及宫颈活组织检查
1.患者取膀胱截石位，无菌窥器暴露活检部位并消毒。
2.用活检钳钳取可疑病变部位组织。
3.无菌纱布局部压迫止血，必要时阴道内填塞无菌纱布或放置无菌带尾线棉球压迫止血，并记录填塞纱布或棉球数量，嘱患者24小时来院取出。
4.取下的标本立即用10%甲醛溶液固定，标记后常规送病理检查。
5.术后给予抗生素预防感染。
宫颈黏液检查
1.在月经期第5～7天：宫颈黏液量极少，质稠，混浊，在载玻片上的干燥标本中，仅见到许多白细胞和不成形的黏液。
2.在排卵前期（卵泡期）：宫颈黏液量逐渐增多，质稀薄而透明，高举时状似蛋清样，拉力增加，可以拉到10cm左右，结晶从Ⅲ型发展到Ⅰ型。
3.排卵后期（黄体早期）：量少，质转稠，宫颈黏液透明度明显减低，结晶模糊呈Ⅳ型。结晶带外侧见椭圆体，到结晶消失时只见椭圆体。
4.月经前期（黄体中晚期）：黏液浓稠，混浊，黏性增加，结晶完全消失。载玻片上只见到排列成行的椭圆体，在月经前期1～2天，偶有非典型结晶出现。
5.妊娠期：黏液量少，质呈黏稠冻样，可见到从Ⅰ型演变到Ⅵ型的过程，或发现典型椭圆体后持续两星期以上而无月经来潮。如妊娠期见到不典型结晶，提示有先兆流产的可能。如有习惯性流产史者，妊娠后一直不出现Ⅰ型结晶，表示妊娠预后良好。
6.在闭经患者中，如见到宫颈黏液有正常周期性变化，说明其卵巢功能良好，而闭经的原因可能是在子宫。
7.测定体内卵巢分泌情况，观察正常月经中结晶的周期变化是否有一定规律。在月经周期中，宫颈黏液即渐析出羊齿结晶，在行经期，羊齿结晶消失，经后开始少量出现，经后14天左右是排卵期，含量最多，最易找到，以后又逐渐消失。妊娠后羊齿结晶应逐渐消失，如1～2个月后仍不消失，则有先兆流产的可能。
基础体温测定
1.基础体温定义：指基础状态下的体温。
2.方法：经过较长时间(6～8小时)睡眠醒来后，未进行任何活动时所测体温。
3.目的：有无排卵、排卵时间、黄体功能和早孕等。
4.意义：双相型：有排卵(基础体温呈前半期低，后半期高)；单相型：无排卵(基础体温是始终处于较低水平)；高温相11天：提示黄体功能不全；高温相21天：提示早孕。
5.注意：因受多种因素影响，故需连测3个周期以上。
输卵管通液和检查
正常值
输卵管较通畅，注入无菌生理盐水20ml毫无阻力，压力维持在60Q80mmHg以下，患者并无腹胀不适，停止注射后，压力迅速自行下降，表示所注液体己顺利进入腹腔。反复试验情况均同。也可不用压力表，直接用注射器向宫颈导管内推注。凡经缓慢注入20ml生理盐水而无阻力，患者亦无不适感者，说明输卵管较通畅。
临床意义
勉强注入不足10ml即受阻（不易推进，同时患者感下腹部胀痛），停止推注后液体又回流至注射器内，表明输卵管壁塞；再经加压注射，又能逐渐推进，表示输卵管原有轻度粘连已经分离。要鉴别哪一侧输卵管梗阻，可在通液过程中将听诊器分别置于下腹部相当于输卵管处，若能听到液过水声，提示该侧输卵管较通畅。
子宫输卵管碘油造影
1．不孕症
用以了解原发性或继发性不孕症的原因，它不仅能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能了解输卵管是否通畅，从而找到不孕原因。有些病例经子宫输卵管碘油造影后，可促使不通畅的输卵管变得通畅而受孕。
2．子宫异常出血
寻找子宫异常出血原因，了解子宫粘膜及宫腔情况，判断不正常出血是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致。
3．输卵管再通
对输卵管结扎后欲再通，必须了解子宫输卵管情况，以决定是否能作手术。
4．肿瘤
观察子宫肌瘤，附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响。
5．畸形诊断
子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等。
6．异物诊断
金属宫内节育器异位。
7．粘连诊断
宫腔粘连、宫颈粘连等。
阴道镜检查
1.患者排空膀胱后，取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈阴道部。
2.用棉球轻轻拭去宫颈分泌物和黏液。
3.用肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、向斑及赘生物等。
4.打开照明开关，将物镜调至与被检部位同一水平，调节物镜距离，一般距宫颈20厘米左右，调节物镜焦距至物像清晰为止。在白光下用10倍低倍镜粗略观察宫颈外形、颜色及血管等，再用高倍镜识别宫颈病变。
5.用蘸有3%～5%醋酸的棉球涂擦宫颈表面，柱状上皮在醋酸作用下肿胀微白呈葡萄状，鳞状上皮色泽微微发白而无葡萄状改变，以此来鉴别鳞状上皮和柱状上皮。1～2分钟后颜色变化完全出现，仔细观察可疑病变部位。若需长时间观察时，每3～5分钟应重复涂擦3%～5%醋酸溶液1次。为清晰观察血管形态变化可用绿色滤光镜片检查。醋酸试验后用复方碘溶液涂抹宫颈表面，原始鳞状上皮染色呈深棕色，柱状上皮不染色，化生的鳞状上皮则根据化生的成熟程度不同而显示出染色的深浅不一，据此明确病变部位及范围。碘试验阴性区域（不着色区）为可疑病变部位，在阴性区取活检并送病理检查。
子宫镜检查
(1)绝对禁忌证
①急性子宫内膜炎，急性或亚急性盆腔炎；
②阴道炎，急性宫颈炎，急性颈管炎；
③严重心肺功能不全。
(2)相对禁忌证
①慢性盆腔炎
②不孕症患者之月经后半期，以免对已发生的妊娠引起不良影响；
③宫内孕（绒毛活检例外）；
④宫腔过度狭小或颈管过窄，颈管坚硬难以扩张者；
⑤宫颈恶性肿瘤；
⑥体温≥37.5%时。
腹部及阴道B超检查
一、腹部B超检查的临床应用
(1)鉴别增大的子宫；
(2)鉴别胎儿存活或死亡，探测多胎妊娠；
(3)测量胎儿各径线及羊水量；
(4)探测宫内节育器；
(5)盆、腹腔包块的定位和（或）定性；
(6)其他对胎儿进行的生物物理检测、胎儿性别的诊断、宫外孕的鉴别及检测排卵等。
二、阴道B超检查的临床应用
(1)主要用于肥胖患者，因其腹壁肥厚及腹部B超检查不满意者；
(2)疑病变深在盆腔或累及子宫、直肠或原发病灶在直肠者；
(3)阴道出血多者不宜做此检查；
(4)阴道出血量不多者可行检查，但保护探头的套应消毒。
腹腔镜检查
1.术前常规化验，包括血常规、尿常规、血型、Rh、HIV、乙肝抗原、丙肝、肝肾功能、凝血功能、梅毒血清反应、心电图、胸片。
2.月经干净3——7d，经净后无性生活。
3.根据患者要求可全身麻醉或静脉麻醉。
4.取膀胱截石位。常规冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈，放置举宫器并取出宫颈钳和窥器。
5.常规消毒腹部皮肤。脐部插入一接注射器的弹簧针，注射器内置3——4ml生理盐水。边进弹簧针边观察，待注射器内生理盐水自然顺利流入时停止进针。
6.取下注射器，注入CO2气体2L左右。
7.取出弹簧针，插入腹腔镜观察，确认进腹腔后患者取头低脚高位，观察盆腔状况。
8.必要时在下腹部取第二或第三切口行粘连分离等操作。
9.同时自阴道缓慢注入亚甲蓝液体，在腹腔镜下观察盆腔内输卵管伞端有无亚甲蓝液体溢出。
10.术毕取出腹腔镜头及其他器械，放净腹腔内CO2气体，注意防止肠管随气体疝入伤口。
11.缝合切口。
诊断性刮宫
1.排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。
2.行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。
3.用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。
4.用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔）
5.用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜医学教育罔搜集整理。
6.刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平等。
7.刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理检查。
阴道和宫颈脱落细胞学检查
1.阴道脱落细胞检查
患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板在阴道上1/3侧壁处轻轻刮取黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，玻片上放置95%乙醇（酒精）或置于10%福尔马林液中固定；巴氏染色、阅片。
2.宫颈脱落细胞检查
患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板轻轻刮取宫颈黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，固定、染色、阅片方法同上。
3.吸片法
用吸管吸取后穹窿积液，将其均匀涂抹于载玻片上并固定。可用于阴道、宫颈、子宫内膜及输卵管病变的诊断，子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管，伸入子宫腔，吸取宫腔内液体、细胞涂片，固定、染色、阅片方法同上。
4.薄层液基细胞涂片技术（TCT）
应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内，旋转一周取样，将所取样本放入特制装有液体的小瓶中，经离心制片，固定、染色、阅片方法同上。该技术使薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细胞的干扰，细胞利于阅片者辨认。
5.计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（CCT）
将细胞学诊断标准和计算机图形处理技术相结合，制成计算机细胞学诊断程序，利用计算机阅读细胞涂片，进行诊断。
6.薄层液基细胞涂片技术及计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（LCT）
将薄层液基细胞涂片技术与计算机辅助宫颈细胞学诊断技术结合，更加方便、快捷，但因价格昂贵，使用不多。
（高频考点）
A1型题
1、关于妇科检查前的准备及注意事项，下列哪项错误
A、臀垫及检查器具应每人更换
B、协助患者取截石位
C、阴道出血者绝对禁止阴道检查
D、未婚者行直肠-腹部诊
E、患者须排空膀胱
参考答案：C
2、下列哪项检查可了解子宫的位置、大小及形状等
A、阴道触诊
B、双合诊
C、阴道窥器检查
D、外阴视诊
E、腹部四步触诊
参考答案：B
3、下列哪项不是妇科患者常见的临床表现
A、白带增多
B、腹痛
C、发热
D、阴道出血
E、下腹包块
参考答案：C
4、双合诊检查哪项不正确
A、了解子宫情况
B、了解子宫附件情况
C、了解宫颈组织
D、了解子宫直肠陷凹情况
E、指阴道和腹壁的联合检查
参考答案：D
5、关于三合诊下列哪项不正确
A、明确子宫后壁情况
B、子宫直肠陷凹情况
C、了解盆腔后壁肿物情况
D、检查宫骶韧带有无结节
E、以上都不是
参考答案：E
6、妇科检查最常用的方法是
A、外阴检查
B、阴道窥器检查
C、双合诊
D、三合诊
E、直肠-腹部诊
参考答案：C
7、引起阴道出血最常见的原因是
A、卵巢内分泌功能失调
B、与妊娠有关的原因
C、生殖器肿瘤
D、生殖器炎症
E、损伤、异物、药物
参考答案：A
8、围绝经期出血，首选应排除
A、生殖道肿瘤
B、子宫内膜癌
C、老年性阴道炎
D、功能失调性子宫出血
E、子宫肌瘤
参考答案：C
9、肿块为双侧，位于子宫两旁，与子宫粘连，压痛明显，常为
A、输卵管妊娠
B、盆腔包块
C、卵巢肿瘤
D、绒癌
E、输卵管癌
参考答案：B
B1型题
(10~13题共用备选答案)
A、双合诊
B、三合诊
C、肛腹诊
D、阴道窥器检查
E、外阴检查
10、妇科检查最常用的方法是
参考答案：A
11、未婚女性进行盆腔检查常用的是
参考答案：C
12、对宫颈癌患者进行分期的妇科检查是
参考答案：B
13、观察宫颈大小、颜色的方法是
参考答案：D
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲14、妇科病史与检查
15.外阴色素减退疾病与外阴瘙痒
16.女性生殖系统炎症
17.女性生殖器官肿瘤
18.滋养细胞疾病
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