本章的临床关键卵巢癌是美国女性中第五大常见癌症，占所有妇科癌症的四分之一。它是由妇科癌症引起的死亡的主要原因，因为它在传播之前很难被发现。大多数卵巢肿瘤（80-85％）来源于体腔上皮，称为上皮癌。最常见的卵巢和输卵管癌类型是浆液性腺癌。根据相对较新的分子，遗传和病理学数据，许多被正式命名为“卵巢癌”的高级别浆液性癌已经显示出在输卵管的菌毛末端。大约10％的上皮性卵巢癌发生在具有已知遗传倾向的女性中。卵巢癌的诊断需要剖腹手术或腹腔镜检查。对于没有卵巢和输卵管以外疾病的明确证据的患者，标准手术是全腹子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，屈曲性卵巢切除术和彻底的手术分期。在患有晚期疾病的患者中，需要细胞减灭术（“减瘤术”）。目标是尽可能去除原发肿瘤和所有转移灶。卵巢的生殖细胞肿瘤仅占所有卵巢恶性肿瘤的约2-3％，并且它们主要发生在年轻患者中。它们经常产生人绒毛膜促性腺激素或α-胎蛋白，其作为肿瘤标志物。最常见的生殖细胞肿瘤是无性细胞瘤和未成熟的畸胎瘤。卵巢癌是美国女性中第五大常见癌症，占所有妇科癌症的四分之一。它是妇科癌症死亡的主要原因，因为它在传播之前很难被发现。年，预计将有22,例新病例和超过例死亡。大多数患有卵巢癌的女性都处于生命的第五或第六个十年。上皮性卵巢癌被认为是由覆盖卵巢或卵巢表面正下方的囊肿的单层细胞产生的。现在有分子，遗传和病理学证据表明，在输卵管的菌毛末端实际上多达60-80％的高级别浆液性癌症。腹膜癌在腹膜腔内的组织中出现，并且大多数在组织学上与在卵巢或输卵管中出现的浆液性癌相同。由于这些恶性肿瘤的治疗方法相同，因此它们现在归入同一国际妇产科联合会（FIGO）分期。上皮性卵巢癌病因学和流行病学卵巢癌的病因不明。发现与上皮性卵巢癌风险增加相关的患者特征包括白种人;绝经晚期;卵巢，乳房或肠癌的家族史;并且怀孕时不间断地延长排卵间隔。未经产妇女和不孕妇女的卵巢癌患病率增加。卵巢癌的发病率在不同的地理位置有所不同。包括美国在内的西方国家的税率比日本高出三到七倍。第二代日本移民到美国的卵巢癌发病率与美国女性相似。美国白人患卵巢癌的频率是美国黑人的1.5倍。大约10％的上皮性卵巢癌发生在具有遗传易感性的女性中。尽管患有遗传性癌症的女性可能在患有乳腺癌或卵巢癌的父亲或母亲一方都有两个或更多的一级亲属，但最近的研究表明，30-40％的BRCA种系突变患者没有家族史。疾病。建议所有患有高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌的患者转诊进行遗传咨询和可能的基因检测。遗传模式是常染色体显性遗传。乳腺癌通常发生在年轻的绝经前女性中，而卵巢癌发生在约50岁的中位年龄。乳腺癌-卵巢癌综合征是由位于17号染色体上的BRCA1或位于13号染色体上的BRCA2的种系突变引起的。林氏II综合征是一种非息肉性结直肠癌综合征，与错配修复基因的突变有关。。在这些个体的家族中可以看到卵巢，乳腺，结肠，胃，胰腺和子宫内膜的腺癌。已发现使用口服避孕药可预防卵巢癌，可能是因为抑制排卵。据推测，不断排卵可能导致卵巢恶性转化。患者具有已知胚系突变（例如，BRCA1或BRCA2基因突变）可被提供预防性输卵管卵巢切除术一旦生育已经完成，并且该操作是高度亲tective卵巢和输卵管癌。这些女性患后继乳腺癌的风险也显著降低。预防性输卵管卵巢切除术后腹膜癌的风险仍然很小。一些病例对照研究的结果表明，绝经后雌激素替代疗法的使用可能增加卵巢癌的风险，但这些数据是有争议的。还假定致病因子可通过下生殖道进入腹膜腔。例如，会阴使用石棉污染的滑石与上皮性卵巢癌的发展有关。尽管输卵管结扎和子宫切除术都与降低的疾病风险相关，但这种可能性仍然存在争议。筛查卵巢癌卵巢癌的群体筛查是不可行的，因为超声检查和可用的肿瘤标志物，例如癌抗原（CA）-，对于早期疾病缺乏特异性和敏感性。CA-在绝经后妇女中更有用，因为假阳性测量通常发生在与子宫内膜异位症，盆腔炎或子宫肌瘤相关的绝经前妇女中。具有强烈上皮性卵巢癌家族史的患者可以通过连续经阴道超声检查和血清CA-水平测量进行监测。上皮性卵巢，输卵管和卵巢上皮的临床特征腹膜癌症状不幸的是，许多卵巢癌发展的患者在传播之前只有非特异性症状。在早期疾病中，模糊的腹痛或腹胀是常见的，尽管压迫膀胱或直肠的肿块的症状，例如尿频或便秘，可能将患者带到医生处。有时患者会抱怨性交困难。绝经前妇女可能会出现月经不调。患者很少出现急性症状，例如继发于扭转，破裂或囊内出血的疼痛。在晚期疾病中，患者最常出现腹痛或肿胀。后者通常由腹水引起。仔细询问通常表明，有一些模糊的腹部症状，如腹胀，便秘，恶心，消化不良，厌食，嗜睡或早饱。绝经前患者可能会抱怨月经不规则或阴道严重出血。临床上，患有输卵管癌的患者可能会出现阴道分泌物，其本质上通常是水样的，以及阴道出血，骨盆疼痛或某些症状的组合。在绝经后的患者中，阴道分泌物可能是黄色的，水样的，与尿瘘所见的相似。绝经后患者应怀疑输卵管癌，其出血或异常细胞学检查结果不能通过子宫内膜或宫颈内膜刮除术来解释。在大多数患者中，术前未做出诊断。腹膜癌通常伴有腹水引起的腹部肿胀。症状由于症状的非特异性，这些恶性肿瘤经常被误诊数月。对于卵巢癌，阴道或直肠检查通常会显示出固体，不规则，固定的盆腔肿块;如果与上腹部肿块，腹水或两者结合，诊断几乎可以肯定。术前评估卵巢，输卵管和腹膜癌的诊断需要剖腹探查或腹腔镜检查。应该进行常规的术前血液学和生化研究，胸片也应如此。骨盆和腹部计算机断层扫描（CT）扫描将排除肝脏转移，并可能表现出腹膜后淋巴结病。阴道出血异常的患者需要进行子宫内膜活检和子宫颈刮宫术，因为卵巢和子宫内膜偶有同时发生原发性肿瘤。在腹水存在的情况下，如果计划进行新辅助化疗，应进行腹腔穿刺术进行细胞学评估，以确定恶性肿瘤的诊断。对于隐匿性便血或明显肠道症状的患者，应获得钡灌肠或下消化道内窥镜检查以排除具有卵巢转移的原发性结肠癌。类似地，如果存在显著的胃症状，则上胃肠道内窥镜检查是重要的。乳腺癌也可能转移到卵巢，因此如果有任何可疑的乳房肿块，应该获得双侧乳房X线照片。盆腔超声检查，特别是有或没有彩色多普勒研究的经阴道超声检查，可用于绝经前妇女的小（8cm）肿块。主要是实心或多房的肿块具有很高的肿瘤可能性，而单眼囊性肿块通常是功能性囊肿。在绝经后的女性中，超声检查也可能是有用的，因为稳定的小的单眼囊肿（5cm）通常是良性的。已经研究了几种肿瘤标志物，但没有一种一直是可靠的。肿瘤相关抗原CA-在仅有约50％的患有I期卵巢癌的女性中升高。当该测定升高时，它可用于监测疾病的临床过程。鉴别诊断卵巢和输卵管恶性肿瘤必须与良性肿瘤和卵巢和输卵管的功能性囊肿相区别。此外，各种妇科疾病可以模拟肿瘤过程，包括输卵管脓肿，子宫内膜异位症和带蒂子宫平滑肌瘤。还必须排除盆腔肿瘤的非神经病学原因，例如结肠的炎性或肿瘤性疾病或骨盆肾。图39-1散布在小肠肠系膜周围的许多小转移性肿瘤结节。传播方式卵巢和输卵管癌通常通过剥脱细胞传播，所述细胞在腹膜腔内传播和植入。腹膜转移的分布倾向于遵循腹膜液的循环路径，因此在后穹窿，副腭沟，右膈膜，肝囊和网膜上常见转移灶。植入物在肠浆膜及其肠系膜上也很常见（图39-1）。通常，它们在肠周围生长，用肿瘤包裹它们而不侵入肠腔。广泛的肠转移可导致功能性阻塞，称为汽车-肉瘤性肠梗阻。淋巴扩散到盆腔和主动脉旁淋巴结是常见的，特别是在晚期疾病患者中。膈淋巴管的广泛阻塞至少部分地导致腹水的发展。血源性转移并不常见，初次就诊时仅有约2％的患者出现肝脏和肺部的实质转移。卵巢癌引起的死亡通常是由腹部器官的进行性包裹引起的，导致厌食，呕吐和虚弱。由肿瘤生长引起的肠梗阻通常是不完全和间歇性的，并且可能在患者死亡前持续数月。分期表39-1列出了针对卵巢癌，输卵管癌和腹膜癌的FIGO分期系统。尽管在剖腹手术时所有肉眼可见的疾病似乎都局限于卵巢和/或输卵管，但可能已经发生了微观扩散;因此，患者必须进行彻底的“手术分期”。如图39-1所示，分期这些癌症所需的程序。表39-1插文39-1分阶段运作的要求*用于细胞学的腹膜冲洗多次腹腔内活组织检查骨盆腹膜囊膀胱腹膜漏斗胸韧带蒂任何粘连腹部双结肠沟肠浆膜和肠系膜网膜任何粘连腹膜外活检盆腔和腹主动脉旁淋巴结*在没有明显转移性疾病证据的患者中进行的手术。卵巢肿瘤的分类卵巢肿瘤的组织学分类系统列于表39-2中。这些病变根据其起源组织分为四类。最常见的上皮性卵巢癌类型是浆液性腺癌。大多数输卵管癌是浆液性腺癌。较少见的卵巢肿瘤来源于原始生殖细胞，特化性腺基质或非特异性间充质。此外，卵巢可以是转移性癌的部位，最常见的是来自胃肠道或乳房。病理学特征上皮癌的主要组织学亚型是浆液性（约55％），粘液性（约20％），子宫内膜样（约15％）和透明细胞（约5％）肿瘤。恶性Brenner肿瘤和未分化的癌症并不常见。浆液性肿瘤在组织学上类似于输卵管上皮，并且许多过去被归类为卵巢癌的病变出现在输卵管中。大约30％的I期和IIA期疾病患者有双侧受累。在总体检查中，浆液性癌具有不规则和多房性的外观（图39-2和39-3）。粘液性肿瘤在组织学上类似于子宫颈上皮，并且通常很大，直径为20cm或更大。它们在10-20％的患者中是双侧的。表39-2来自HartWR，MorrowCP的数据：卵巢。在RomneySL，GrayMJ，LittleAB，etal，editors：Gynecologyandobstetrics：thehealthcareofwomen，ed2，NewYork，，McGraw-Hill。*联合生殖细胞和专门的性腺基质元素。子宫内膜样肿瘤与子宫内膜癌非常相似，并且在约20％的患者中与原发性子宫内膜癌相关。在早期疾病中，约10％的病例是双侧的。大约10％的子宫内膜样卵巢癌与子宫内膜异位症有关，尽管子宫内膜异位症的恶性转化发生在不到1％的患者中。卵巢透明细胞癌并不常见。在大约25％的病例中，它们与子宫内膜异位症相关。沙粒小体图39-2乳头状浆液性囊腺癌。这种肿瘤通常包含许多沙门氏菌体，如图所示。它们的起源尚不确定，但有人认为它们可能反映了对肿瘤的免疫反应，或者更简单地说，它代表了恶性细胞分泌物的改变。沙粒小体的存在与肿瘤的恶性之间没有关系。图39-3双侧浆液性囊腺癌。子宫内的两个卵巢都被多房性肿瘤严重扩大，其浆膜表面有乳头状赘生物。Brenner肿瘤仅占所有卵巢肿瘤的2-3％，并且这些肿瘤中不到2％是恶性肿瘤。大约10％的Brenner肿瘤与相同或相反的卵巢中的粘液性囊腺瘤或皮样囊肿一起发生。对于每种组织学类型存在具有低恶性潜能或临界组织学外观的肿瘤。大约5-10％的恶性浆液性肿瘤是临界的（图39-4），而20％的恶性粘液性肿瘤属于这一类。子宫内膜样，透明细胞和Brenner肿瘤很少是临界的。图39-4A，浆液性肿瘤边界。（具有低恶性潜能的乳头状浆液性囊肿-腺癌。）填充囊肿腔的乳头状图案非常复杂，并且上皮细胞在一定程度上超过一个细胞厚。有丝分裂的数字虽然不多，但仍然存在。B，大的临界肿瘤从骨盆中移出。注意光滑的表面和大的血管在表面上流动。管理上皮性卵巢，输卵管和腹膜癌对所有卵巢癌，镰状管和腹膜癌患者的初步治疗方法是对腹部和骨盆进行手术探查。早期疾病确诊需要术中冰冻切片。对于没有卵巢和输卵管以外疾病的严重证据的患者，标准手术是全腹子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，肛门切除术和彻底的手术分期，如专栏39-1所示。希望保持生育能力的患者可以进行单侧输卵管卵巢切除术。对于1级或2级肿瘤患者，在手术分期后局限于一个或两个卵巢，不需要进一步治疗。随后用全身化学疗法治疗分化差（3级）肿瘤的患者。高级阶段疾病在患有晚期疾病的患者中，需要细胞减灭术（“减瘤术”）。目标是尽可能去除原发肿瘤和所有转移灶。如果不能除去所有肉眼可见的疾病，则应尝试将个体肿瘤结节直径减小至1cm或更小。据称实现该目标的患者具有“最佳”细胞减少，这可以在约70％的患者中实现。除全腹或全腹腹部子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，卵巢切除术和腹膜转移瘤切除术外，最佳的细胞减少术可能需要进行肠切除术。在回顾性研究中，在化疗开始前个体残留肿瘤结节直径为1cm或更小的患者已显示出更长的中位生存期和更完整的治疗反应。在治疗前已切除所有可见肿瘤的患者中观察到最长的存活率。对于医学上不适合或表现不佳的患者，通常是因为大量胸腔积液和大量腹水，在进行根治性手术前进行两到三轮新辅助化疗可能是明智的。如果疾病对化疗没有反应，如未能解决恶性胸腔积液所证明的那样，患者应该只接受姑息治疗。通常，渗出物完全消退，并且可以安全地进行“间隔”细胞减少术。在原发性细胞减灭术后，给予联合化疗，最常见的是静脉注射卡铂和紫杉醇，或腹膜内顺铂和紫杉醇。腹膜内治疗仅适用于残留最小疾病的患者。紫杉醇或卡铂的单药治疗偶尔用于体弱或老年患者。在化疗期间，用血清CA-滴度监测患者的反应。如果值在6个月内升高或稳定，建议改用二线药物，如脂质体多柔比星，拓扑替康，依托泊苷，吉西他滨，贝伐单抗或实验性化疗药物。如果无进展间隔超过6至12个月，患者可能会对进一步的紫杉醇或卡铂化疗做出反应。二线化疗的反应率在20-50％之间，但患者在最初复发后不被认为可以治愈。如果无病间隔为24个月或更长时间，或者如果复发性疾病可以完成手术切除，则继发性细胞减少可能是合适的。预测I期疾病患者的5年生存率为75-95％，具体取决于组织学分级。几乎所有仔细分期IA，1级卵巢和输卵管癌患者均通过手术治愈，而低分化双侧病变患者的5年生存率低至75％。II期患者的5年生存率约为65％。尽管进行了初步手术和联合化疗，但晚期疾病患者的5年生存率仅为20％左右，尽管中位生存期为2至3年。肿瘤与BRCA1和BRCA2突变相关的患者预后稍好。具有交界性卵巢肿瘤的患者可以预期具有延长的存活期。如果疾病局限于卵巢，绝大多数肿瘤永远不会复发。5年和10年生存率为95-％，但可能发生晚期复发，20年生存率约为85-90％。最初出现转移性疾病的患者更可能表现出随后的疾病临床证据，尽管进展速度缓慢;大多数人住至少5年。生殖细胞肿瘤卵巢的生殖细胞肿瘤仅占所有卵巢恶性肿瘤的约2-3％。它们主要发生在年轻患者中，并且经常产生人绒毛膜促性腺激素（hCG）或甲胎蛋白（AFP），其用作肿瘤标志物。最常见的生殖细胞肿瘤是无性细胞瘤和未成熟的畸胎瘤。内胚窦瘤，胚胎肿瘤和非妊娠性绒毛膜癌不太常见。混合生殖细胞肿瘤并不少见。无性细胞瘤无性细胞瘤主要发生在儿童和年轻女性。大约10％是双边的。这些具有不同恶性毒力的肿瘤偶尔见于性腺发育不全或睾丸女性化综合征的患者。在这些患者中，无性细胞瘤可能在性腺母细胞瘤中出现。在大约三分之二的患者中，该疾病在诊断时局限于卵巢。大约10％的无性细胞瘤与其他生殖细胞恶性肿瘤有关。纯的无性细胞瘤不产生肿瘤标志物hCG和AFP，但它们通常产生乳酸脱氢酶。治疗在大多数患者中，可以保留对侧卵巢和子宫。如本章前面所述，手术分期不太重要，因为这些肿瘤对化疗非常敏感，即使是静电。任何扩散通常发生在主动脉旁淋巴结。应仔细触摸该区域，并应移除任何扩大的节点。如果疾病超出一个卵巢，应切除可以最低发病率去除的转移性疾病，并立即开始化疗。用于这些患者的方案通常是博来霉素，依托泊苷和顺铂。卡铂和紫杉醇也正在这些患者中进行测试。无性细胞瘤具有独特的放射敏感性，放射治疗以前是治疗的首选。然而，它现在最好用于治疗复发性，化学耐药性疾病。预测单侧卵巢切除术治疗IA期纯无性细胞瘤患者的5年生存率约为95％，而II期患者为80％，III期疾病为60-70％。保守性手术后复发的5年生存率至少为80％。未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤是第二常见的恶性卵巢生殖细胞肿瘤。大约75％的恶性畸胎瘤在生命的前二十年中遇到。双侧病变很少见，但其他卵巢可能在约5％的病例中含有良性皮样囊肿。与其他生殖细胞肿瘤一样，未成熟畸胎瘤生长相当快，早期引起疼痛，并且在诊断时约三分之二的病例中发现仅限于卵巢。纯的未成熟畸胎瘤不会产生hCG或AFP。在组织学上，根据分化程度，肿瘤可以从1到3分级，3级肿瘤是最不分化的。最常见的是神经元，但软骨和上皮组织也很常见。应切除原发肿瘤。在年轻患者中，应保留子宫和对侧卵巢以维持生育能力。所有IA期以外1级未成熟畸胎瘤患者均应接受博来霉素，依托泊苷和顺铂的术后化疗。对于I期疾病，通常给予三个周期的化学疗法。预测生存与疾病的等级和阶段相关。1级未成熟畸胎瘤患者的5年生存率约为95％，而2级为80％，3级疾病为60-70％。其他生殖细胞肿瘤内胚窦瘤是一种罕见的恶性肿瘤。它也被称为卵黄囊肿瘤。内胚窦肿瘤产生AFP，其可作为该肿瘤的有用血清标记物。胚胎癌同时产生hCG和AFP，而非出血性绒毛膜癌仅产生hCG。所有这些都发生在儿童和年轻女性身上，而且都快速增长。双侧肿瘤很少见。这些病变的治疗包括手术切除原发肿瘤，然后与博来霉素，依托泊苷和顺铂进行全身联合化疗。在有效化疗出现之前，这些肿瘤通常是致命的。现在整体5年生存率约为70-80％。专门的性腺-间质瘤一组相对不常见的肿瘤来自专门的卵巢基质。因此，它们通常具有内分泌功能，其中许多能够合成性腺或肾上腺类固醇激素。由于卵巢基质具有性双能性，分泌的激素可以是雌性或雄性。雌激素和孕酮通常与粒细胞瘤相关，而睾酮和其他雄激素可由许多Sertoli-Leydig细胞肿瘤分泌。很少，脂质细胞肿瘤通常是男性化的，会产生肾上腺皮质激素和临床丘疹综合征。病理学特征颗粒细胞瘤是最常见的间质癌。它们具有独特的组织学模式：称为Call-Exner体的小组细胞是标志。它们可能分泌大量雌激素，可能与成人子宫内膜癌或儿童性假性高血压有关。只有颗粒细胞瘤常见的三分之一的癌症很少是恶性的。可能存在两种类型肿瘤的混合物。Sertoli-Leydig细胞肿瘤（成神经细胞瘤）含有Sertolitype和Leydigtype基质细胞，并且通常与男性化有关。这些肿瘤中只有3-5％是恶性的。脂质细胞肿瘤通常被称为肺门细胞肿瘤，因为它们位于卵巢门中。只有罕见的脂质瘤，通常直径大于8cm，表现为恶性。治疗大多数间质肿瘤发生在绝经后的女性中，最好通过全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术进行治疗。保留子宫和对侧卵巢适用于精心分期的I期患者，只要通过扩张和刮除排除了子宫内膜相关腺癌的可能性。肿瘤不是非常化学敏感的。预后倾向于缓慢生长的颗粒细胞肿瘤通常在诊断时局限于一个卵巢。I期疾病的5年生存率约为90％。复发通常是晚期检测到的，并且可能在切除原发病灶后15至20年内死亡。转移性癌症大约4-8％的卵巢恶性肿瘤是转移性的，最常见于胃肠道或乳房。Krukenberg肿瘤是一种特定类型的转移性肿瘤，其中在组织学上在卵巢基质中观察到“印戒”细胞。大多数Krukenberg肿瘤是双侧的并且从胃转移。很少有人无法找到主要焦点，卵巢疾病的消除已经产生了明显的治愈效果。参考：hackermoore’sessentialsofobstetricsgynecology---6e
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丁香叶感谢在看、