作者：刘培艳,肖小敏
单位：医院妇产科
来源：产科急救在线
本文已获“产科急救在线”授权
病例case
患者31岁，孕6产2，因“引产后反复阴道多量流血3d”于年11月7日由外院转入医院。患者年剖宫产1次，之后人工流产4次，否认基础疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并发症。平素月经规律，本次妊娠末次月经第1天是年3月25日。11月4日患者孕28+周，因“胎膜早破（破膜至分娩时间约10h）”在当地诊所给予缩宫素引产，产程进展顺利，胎盘胎膜（完整未送病理检查）娩出后2h阴道流血ml，伴头晕、大汗淋漓、四肢冰冷、胸闷、心悸气促，无发热畏寒，促宫缩止血效果差，以失医院。入院时血压40/20mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏细数，立即抗休克基础上行清宫术，术中清出积血ml，会阴Ⅰ°裂伤予以缝合，术后给予促宫缩、输血、头孢呋辛钠预防感染等治疗，阴道出血明显减少。11月7日因超声提示宫腔内有异常增强回声转入我院。入院时患者体温37.4℃，血常规示：白细胞13.04×/L，中性粒细胞84.4%，血红蛋白85g/L，C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)14.52mg/L。11月8日复查超声示：子宫增大，宫腔内有一大小约28mm×18mm×36mm不均质回声光团（图1A）。继续给予抗感染及促宫缩治疗1d，阴道出血量减少，体温37.2℃，患者要求自动出院，出院带药克林霉素和米索前列醇，各口服3d。
11月15日患者因阴道流血伴凝血块约ml第2次入院，检查宫底平脐，子宫收缩差，余无特殊不适及阳性体征。体温37℃，白细胞16.12×/L，中性粒细胞95.9%，血红蛋白g/L，CRP15.82mg/L，凝血功能正常。考虑胎盘胎膜残留，在补液抗休克基础上行超声引导下清宫术，清出组织物30g，术中出血ml，术后宫腔内放置水囊、输血、促宫缩、抗感染治疗，出血明显减少，24h后取出水囊。于11月16日复查超声示：宫腔内未见占位病变，子宫增大，实质回声欠均匀，子宫前壁下段肌层厚2.9mm(4.3mm，子宫内膜厚11mm，彩色多普勒血流显像（colordopplerflowimaging，CDFI）内未见血流信号（图1B）。血清β-人绒毛膜促性腺激素1.5IU/L，孕酮0.32nmol/L。11月18日，患者体温36.6℃，白细胞9.33×/L，中性粒细胞81.6%，血红蛋白75g/L，CRP8.43mg/L，病情好转出院。
11月22日患者再次因阴道多量流血第3次住院，体温37.3℃，脉搏次/min，血压53/34mmHg，神志清，面色苍白，四肢冰冷，腹软，无压痛及反跳痛，触及宫底脐下3cm。超声检查示宫颈管及阴道内有一70mm×62mm×51mm不均质回声光团（图1C），在无菌条件下卵圆钳钳夹宫颈管内组织物送病理检查。结果示大块子宫肌层组织坏死，周围见炎性渗出物（图2A）。11月27日凌晨1点再次阴道流血约ml，紧急宫腔内水囊填塞、促宫缩、输血、抗感染、补液治疗。11月28日入手术室在全麻下行宫腔镜检查，取出水囊后宫颈口有中等量鲜红血液流出，置入宫腔镜见宫底后壁及右侧壁有大量“胎盘胎膜样”组织，边界不清，与宫腔粘连紧密，触之出血汹涌，分离过程子宫穿孔，遂转开腹行子宫探查术。术中见腹腔内血性液体ml，子宫增大、软，如布袋状，宫底全层组织结构紊乱，浆膜层暗红色，宫体及宫颈未见明显异常。楔形切除胎盘样组织附着处的宫底部，关闭子宫后行双侧输卵管结扎，经腹壁留置腹腔引流管。切除宫底病理（图2B）回报：肌层内血管壁黏液变性和玻璃样变性，未见绒毛组织,内膜处见变性坏死的蜕膜样组织（图2C）。12月7日患者第5次阴道大量出血1ml，抗休克基础上急诊行剖腹探查术，术中见切口皮下组织内有一直径3cm脓肿，盆腔广泛炎性充血、渗出，原子宫切口处无出血，最终行子宫切除术。切除的子宫病理示：宫腔内凹凸不平，内膜欠清，子宫肌层组织坏死，皮下组织化脓性炎症。腹腔引流液未培养出需氧和厌氧细菌，白带检查无异常。体温36.4℃，白细胞8.2×/L，中性粒细胞79.7%，血红蛋白g/L，CRP1.43mg/L。患者于12月20日治愈出院。出院诊断：（1）子宫内膜炎，坏死性子宫肌炎；（2）失血性休克；（3）晚期产后出血；（4）腹部皮下脓肿；（5）双侧输卵管结扎术后；（6）子宫全切术后；（7）轻度贫血；（8）瘢痕子宫。
临床上坏死性子宫内膜炎、坏死性子宫肌炎罕见，多发生于产后胎盘胎膜残留或流产后继发感染，也可经阴道上行感染子宫内膜进而蔓延至子宫肌层。Jovanovic＇等[1]报道1例足月顺产后反复大出血，子宫次全切后病理证实子宫肌炎。蒋莉[2]也报道顺产后1例，经抗感染、止血保守治疗成功，但因此引起继发性闭经。Tseng等[3]总结了6例产后出血行介入性子宫动脉栓塞导致子宫化脓性坏死，均行子宫切除术。全冬群[4]搜集了1至年10月国内文献报道的宫腔积脓并发子宫穿孔病例35例，均为绝经后女性，子宫全切及双附件切除19例，子宫全切或次全切13例，行宫腔、腹腔引流2例，宫腔引流1例，临床治愈率高达91.43%，但切口感染率高达46.67%。
图1产后坏死性子宫肌炎患者子宫超声图。A图红色箭头指示宫腔内有一不均质回声光团；B图显示宫腔内未见占位病变，实质回声欠均匀，CDFI内未见血流信号；C图红色箭头指示宫颈管及阴道内有一不均质回声光团
图2产后坏死性子宫肌炎子宫实物及HE病理切片。A图为子宫腔内残留组织，其中a区见血管充血、出血，b区见大块子宫肌层组织坏死；c区为炎性渗出（HE×10）；B图为子宫实物图；C图为切除后的子宫组织，其中a区为子宫肌纤维细胞坏死，b区为血管壁纤维样坏死和玻璃样变性（HE×10）
2.坏死性子宫肌炎的病因分析：
研究表明细菌性阴道炎与早产和胎膜早破密切相关，细菌可经阴道上行感染子宫内膜[5]。未足月胎膜早破绒毛膜羊膜炎发病率为20.9%，子宫内膜炎发病率为6.8%[6]。本例患者曾行4次人工流产术，本次妊娠28+周时胎膜早破，多次阴道大量流血，产后24h内出血，考虑与子宫收缩乏力、产道损伤有关，但不能排除已存在宫内感染。为尽快止血，进行宫腔内操作包括清宫术和宫腔内放置水囊，虽然采用足量抗生素抗感染治疗，但患者持续低热，中性粒细胞百分比波动在73.2%~95.6%，可能抗生素只抑制病原菌向宫旁组织、腹膜扩散，未能彻底被清除。
坏死性子宫肌炎因无特异性的临床表现诊断困难，文献报道多以诊刮或子宫切除后的病理确诊，及早诊断需要根据临床表现及辅助检查综合判断。本例患者临床表现为阴道反复多量流血，低热，无压痛等阳性体征，易怀疑胎盘植入。但产时胎盘娩出完整，自行剥离，且复查超声CDFI内未见血流信号，基本可排除胎盘植入可能，最终确诊依靠宫底病理结果，子宫肌层未发现绒毛组织。胎膜早破患者，胎盘炎症反应与产褥感染有相关性，胎盘病理检查对防治产褥感染有重要的临床价值[7]。结合白细胞计数升高，血清CRP测定可在亚临床期发现感染,超声图像表现为：子宫略增大，轮廓模糊，肌层回声减低不均匀，子宫内膜增厚,回声减低。CDFI显示炎症区血流较丰富[8]，但超声图像存在非特异性表现，漏诊率较高。异常子宫出血应先做超声检查，了解盆腔大致情况，如不能除外内膜病变，均应在宫腔镜下活检，获得病理诊断，有针对性地治疗[9]。磁共振T2WI显示子宫感染病变最为敏感。子宫内膜炎磁共振表现为子宫内膜增厚，边缘欠规则；病变侵及肌层则子宫肌肉内层低信号内见高信号影或子宫肌层信号不均匀；肌间小脓肿在稍高信号子宫肌层内见大小不等类圆形更高信号影，边缘较清楚[10]。因此磁共振成像检查在临床上值得推广。
在产褥感染患者，宫腔分泌物检查以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌感染比例为49%，阴道加纳菌感染比例达22%，且混合感染增多，细菌耐药性增高。应尽早进行细菌培养及药物敏感试验,依据细菌的药物敏感性应用抗生素[11]。对于病情严重的患者，推荐抗生素静脉静注，临床症状、体征改善后继续静脉应用24~48h后改口服，连用14d[12]。当炎症不能控制出现子宫内膜、肌层坏死时，可能发生子宫穿孔、急性腹膜炎甚至脓毒症，危及患者生命。
本例患者产后出血的主要病因可能是宫内感染导致子宫复旧不良。第2次产后出血考虑胎盘胎膜残留，但清宫后组织物未送病理是一缺陷。患者第2次住院清宫后行超声显示宫腔内未见占位，但第3次出血，超声显示宫腔内占位，考虑为坏死脱落的子宫蜕膜或肌层，因此，应尽早予宫腔分泌物检查及其细菌培养加药敏试验，应用足量、高效抗生素，必要时考虑子宫动脉介入栓塞止血，避免使用水囊压迫止血。该患者引产后5次出血，3次住院，3次清宫，2次开腹手术，最终切除子宫。希望通过本病例的经验和教训，能有助于临床医生正确诊断坏死性子宫肌炎，给予患者及时正确的治疗。
参考文献（略）
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