本文内容以刘湘源教授第63版复发性流产表格式病历第12-17页的42个问题为蓝本，根据类别进行了序号的调整，并链接了本号已发的相关联文章供阅读。内容涉及看诊攻略、初诊原因排查、复诊、备孕检查、抗磷脂综合征诊治、孕三项、孕期用药注意事项等。建议读3遍，回答你的各种疑问。
关于原因排查
9、医院检查项目均正常,是否意味着查不到原因？
答:并非如此。在中国,医院,城市与城市的发展严重不平衡,二、医院检查很不全,所以,医院甚至北京,医院,也不一定能检查完整,有一些化验还属于在研项目。但根据我们的经验,几乎98%以上的复发性不良妊娠患者均能找到原因,并进行针对性治疗,往往能取得成功。实际上,“不明原因”的不良妊娠就是一个伪命题。
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10、复发性不良妊娠患者应该做哪些检查？
答:(1)遗传因素:包括夫妻双方染色体及胚胎绒毛染色体核型分析或微阵列分析、地中海贫血基因分型。对反复流产3次以上,与自然流产相关的病因治愈后,经过促排怀孕,早孕期给予恰当的保胎后仍然发生流产,绒毛染色体检查无异常者,建议夫妻双方做染色体微阵列分析,以排除染色体基因片段异常导致的反复流产。
(2)生殖道结构因素:包括子宫动脉阻力指数、阴道B超、子宫输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜。阴超和宫腔镜检查为必查。流产后备孕1年未孕者需做输卵管造影；有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或巧克力囊肿,影响怀孕或可能导致流产者,可做腹腔镜检查,松解盆腔黏连和疏通输卵管。
(3)生殖内分泌因素:包括性激素、抗苗勒激素、甲功、葡萄糖耐量试验、胰岛素拮抗试验、CA和子宫内膜活检。对高龄、双侧基础窦卵泡数少于10个的患者,因基础性激素检查结果反应滞后,建议性激素联合抗苗勒激素检查,准确判断卵巢功能；多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者,常规进行口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验；痛经、子宫内膜异位症患者应检查CA。
(4)感染因素:包括查细菌性阴道病、衣原体和支原体、淋菌和TORCH-IgM等。偶发的早孕自然流产可能与生殖道感染有关,反复发生的早孕自然流产可能与生殖道感染无关,但中晚孕自然流产要常规做感染因素检查。
(5)免疫因素:见另外标题。
(6)凝血功能:包括D-二聚体、凝血4项、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、同型半胱氨酸、亚甲基四氢叶酸还原酶、血流变学14项、血小板聚集度和血栓弹力图。凝血功能异常与自然流产的关系非常密切,与血栓关系最密切的是D二聚体,孕后常规查D二聚体、蛋白S、同型半胱氨酸和血小板聚集率。
(7)男方因素:包括精液全套、抗精子抗体、微量元素、染色体和精子DNA碎片度。精液检查至少2次,如果结果不一致,换医院复查。少精、畸形精子症者选择性查Y染色体微缺失和性激素、生殖器彩超和前列腺液检查等。对精液液化不良或弱精子症或精索静脉曲张者,可做生殖器彩超检查及前列腺液检查。
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11、提示免疫性不良妊娠的化验有哪些？
答:①自身抗体阳性:抗核抗体,抗磷脂抗体谱(抗心磷脂抗体,抗β2糖蛋白1抗体,狼疮抗凝物,抗β2GPI结构域1抗体,抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体,抗磷脂酰乙醇胺抗体,抗蛋白S和抗蛋白C抗体,抗膜联蛋白A5抗体和A2抗体,抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体,抗凝血素(凝血酶原)抗体(IgM和IgG型),抗可提取性核抗原抗体(抗ENA抗体,包括抗U1RNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗Ku抗体、抗PM-Scl抗体等)；狼疮相关抗体(抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗核小体、抗组蛋白抗体、抗脱氧核糖核蛋白抗体,抗核糖体P蛋白抗体、抗增殖性抗原抗体)；干燥综合征相关抗体(抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、α-胞衬蛋白)；甲状腺疾病相关抗体(抗甲状腺过氧化物酶抗体,抗甲状腺球蛋白抗体),抗内皮细胞抗体。
②封闭抗体阴性,夫妻HLA超过2个以上相似位点,
③生殖免疫六项阳性:抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗卵细胞透明带抗体、抗滋养层细胞膜抗体。
④抗血型抗体阳性:女方“O”型、男方A/B/AB型时,IgG抗A和或抗B阳性(孕16周后检查)。
⑤Th1细胞因子(IL-2、IL-12、干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α和-β等)增高,Th2细胞因子(IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、转化生长因子-β等)降低,Th1/Th2比值增高(TNF-α/IL-10比值30,干扰素γ/IL-10比值15)；
⑥T调节细胞/Th17比值降低。
⑦其他:CD16＋CD56＋(NK细胞标志)18%及毒性高；CD19＋(B细胞标志)比例12%,免疫球蛋白多克隆增高,补体降低。
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12、复发性不良妊娠者检查有哪些注意事项?
答:(1)除基础性激素六项(FSH,LH等)在月经第3-5日抽血外,其他所有检查最好在非月经期查(已做人流者应过一个月经周期后的排卵前后查最佳),刚发现胎死宫内者在做人流前全面检查可能更好；
(2)应空腹抽血项目:肾功能、血糖、甘油三酯、25-OH维生素D、泌乳素、甲状旁腺激素、睾酮、TSH、胰岛素、皮质醇、ACTH和C肽；
(3)不需空腹抽血项目:自身抗体、凝血功能、电解质、肝功能、糖化血红蛋白、脱氢表雄酮、雌激素、LH、FSH、甲状腺功能、心肌酶。
(4)有特殊要求的项目:凝血功能检查要求近期未服抗凝药和激素类药,自身抗体检查不在发热、上感、尿路感染等急性炎症期查,阴道分泌物需在非月经期查,输卵管造影和宫腔镜需月经干净后立即就诊,禁同房。基础体温测量需每日早晨自然醒来后,不吃不喝不下床不运动,用水银温度计测舌下温3-5分钟,测2个月经周期。
(5)需要多次检查的项目:糖耐量试验和胰岛素释放试验先空腹抽血一次,抽血后喝75g葡萄糖粉稀释后的ml糖水,不吃其他食物,分别于30分钟、1小时、2小时、3小时后再抽血一次；了解黄体功能者,需要在排卵第3、5、7天连续测定性激素六项。
(6)对于与临床表现不相符合或怀疑检查不准确的项目,建议间隔数周后复查。
13、为何复发性不良妊娠患者需全面化验？
答:主要有如下2个方面的理由:
(1)不良妊娠的原因太多,任何细微的因素均可能导致不良妊娠；
(2)统计发现,同一个不良妊娠患者往往存在多方面的异常,有些是导致不良妊娠的主要因素,有些是次要因素,如果把这些因素均予以解决,可能大大提高妊娠的成功率。
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7、当地不能检查的项目,能否邮寄到北京检查？
答:（1）北医院不接收外送项目；
（2）医院或机构应该可以：通过当地抽血,冷链快递邮寄，但需要马上检测的凝血项目如易栓组合、凝血三项等不能邮寄检测。
8、为何北医三院风湿免疫科普通门诊不开全部的检查和药物？
答:主要有几种原因:
(1)免疫性不良妊娠涉及到多学科,诊疗过程相当复杂,国内全面熟练掌握的人员寥寥无几,不少的诊疗方案还需不断摸索,加上孕妇是特殊人群,所有药物均无孕期适应症,在医患关系紧张的今天,大夫严格按国家规定来进行诊疗,一切以不出事为原则；
(2)检查项目太多,需分批分次给予检查,避免一次采血过多,费用太大,首次就诊可能仅开主要项目；
(3)国家对医保和单次门诊费用控制很严,医院药品加成,医院药品采购和发放是负债经营,医院均严格控制药品和检查消耗。需广大患者给予充分理解,为解决这些问题,医院医院检查和购买。
关于复诊
14、复发性不良妊娠患者复诊应查哪些项目？
答:一般每2-6周监测一次。
(1)根据怀孕状态监测:
(a)已用药,但尚未怀孕者:每1个月复查1次查血尿常规、肝肾功能、血小板聚集率、易栓组合、D-二聚体、TNFα/IL-10,?-干扰素/IL-10,NK细胞及以前异常项。连续2-3个月未怀孕者复诊。
(b)孕12周内:一旦测出怀孕,则至少连续三次隔日(发育好,可拉长间隔)监测孕三项(即HCG+孕酮+雌二醇)直到HCG超过9万。当HCG在IU左右,做阴超看胚胎是否在宫内？（HCG增长不佳,强化治疗前也需做超声排除宫外孕）;当HCG超过3万,再次做超声是否有胎心胎芽,同时看孕囊大小。每1个月复查1次血尿常规和肝肾功能、凝血(血小板聚集率,易栓组合和D-二聚体)、免疫学指标(TNFα/IL-10,?-干扰素/IL-10,NK细胞)和双侧子宫动脉血流阻力,尽早测甲功。翻倍不佳者,速通过网络咨询并调整方案。
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(c)孕12周后:随时监测胎心和胎动,每月查血尿常规,肝肾功能,血糖,血小板聚集率,易栓组合、D-二聚体和子宫动脉超声(孕18周后改查脐动脉超声，半个月到2个月测1次)，孕11-13周测定胎儿NT，NT异常者孕12~26周+6天做无创DNA,超过35岁者孕16~22周做羊水穿刺,孕20~24周做阴超查宫颈长度和B超大排畸(胎位,双顶径,枕额径,腹径,股骨长度,耾骨长度,羊水,胎动,胎心,胎盘位置、厚度、分级和下缘,脑,上唇,胃泡,心脏四腔,双肾,膀胱,胫,腓,尺,桡骨,脊柱,腹壁);
(d)分娩后一个月:常规项目包括血尿常规,肝肾功能,血小板聚集率,易栓组合和D2聚体；以前异常项目包括抗ds-DNA抗体、补体和抗磷脂抗体谱。
(2)根据不同疾病监测:甲状腺功能低下长期用优甲乐者监测甲状腺功能,抗磷脂综合征者需监测抗磷脂抗体和凝血指标,狼疮者监测抗ds-DNA和补体。
(3)根据不同药物监测:用低分子肝素者监测D-二聚体、易栓组合和双侧子宫动脉或脐动脉血流阻力,用阿司匹林者监测大便常规和血小板聚集率；用羟氯喹监测血尿常规、肝肾功能、心电图和眼底,用环孢素监测血药浓度(剂量1.0g/d)、血尿常规、肝肾功能和血压,用他克莫司者监测血药浓度(剂量2mg/d)、血尿常规、肝肾功能和血糖；用美卓乐或强的松者监测血糖、血脂和血压；用补佳乐监测雌二醇和肝功能；用免疫球蛋白者在每次注射后7~10天,监测NK细胞和Th1/Th2比值;
(4)根据重要异常项目监测:叶酸基因代谢纯合子突变者监测叶酸和同性半胱氨酸；肝功异常者监测转氨酶、肝炎病毒复制情况；血糖异常者监测血糖；贫血者查铁蛋白和血清铁等。
15.复发性不良妊娠患者用药多长时间复诊和怀孕？
答:(1)用药1个月后,可就诊复查,主要观察药物有无副作用和异常项目是否恢复正常,如果得到改善,可自行怀孕或做试管婴儿；
(2)连续用药2~3个月经周期后未自行成功怀孕或1次试管移植未成功,需复诊或咨询改变方案。
(3)测出怀孕后,隔日连续2次测孕三项(HCG、雌二醇和孕酮),根据增长情况就诊或网络咨询,调整方案,以后每2~4周复诊或咨询1次；
(4)遇到紧急情况随时就诊或咨询。
16.复发性不良妊娠患者哪些情况需紧急复诊或咨询？
答:(1)出现药物中重度不良反应;
(2)出现阴道明显出血；
(3)出现危及母亲生命或胎儿的情况；
(4)孕早期隔日监测的孕三项增长异常者:
(a)HCG增长异常者:受孕或移植后第12天尿和血HCG应均阳性(证实怀孕),第15天应mIU/mL,HCG在mIU/ml以内时,应隔日翻倍；~之间时,应每天应涨以上；大于时,则每日应涨0以上。
(b)孕酮明显异常者:应保持大体稳定,受孕或移植后第7天应15ng/ml,最好21ng/ml。
(c)雌二醇异常:刚受孕或移植应pg/ml,刚测到怀孕应pg/ml(HCG时,雌二醇应pg/ml,HCG时,雌二醇应pg/ml),逐步大趋势增高,最终pg/ml。
关于抗磷脂综合征
17、为何复发性不良妊娠患者要全面化验抗磷脂抗体谱？
答：根据最新研究发现,除习惯性流产、先兆子痫、妊娠高血压、胎儿生长迟缓、胎儿窘迫和早产与抗磷脂综合征相关外，长期不育不孕、胎死宫内、羊水减少、脐带变细扭转、试管婴儿不能着床、宫外孕和宫颈机能不全等也可能与抗磷脂综合征有关。而抗磷脂综合征除根据不良妊娠表现外,还需检测抗磷脂抗体谱来诊断。医院检查的项目多仅限于抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物三种,这三大项目在这些复发性不良妊娠患者中的阳性率仅约20%,因此,还需要扩充其他抗磷脂抗体谱的检查,包括抗β2GPI结构域1抗体、抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗蛋白S、抗蛋白C抗体、抗膜联蛋白A5抗体、抗膜联蛋白A2抗体、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体和抗凝血素(凝血酶原)抗体(IgM和IgG型),它们与不良妊娠的关系比较密切，具体如下表1:
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●抗磷脂综合症（APS）与反复妊娠失败！
18、诊断产科抗磷脂综合征有哪些经验和教训？
答:(1)生搬硬套分类标准,不结合具体情况:分类标准(见表2)不是诊断标准,是为研究而设立,诊断需充分发挥临床医生的智慧和经验,但可参考分类标准。如抗磷脂综合征分类标准中有一条“连续≥3次的孕10周内不明原因自然流产,排除母体解剖、性激素异常及双亲染色体异常所致”,某患者自然流产2次,但高滴度抗磷脂抗体阳性,就有人说不能诊断抗磷脂综合征,说要等到自然流产3次以后才诊断和治疗。
(2)不了解抗磷脂综合征分三个亚型:产科型、血栓型和混合型,其中,产科型是仅出现复发性不良妊娠,与血栓型有明显差别,典型抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物)的阳性率和滴度均低于血栓型,很易漏诊,但研究发现,不管低滴度还是高滴度抗磷脂抗体,同样致病,国际上已把低滴度抗磷脂抗体纳入产科抗磷脂综合征的分类标准。如年Deepa分类标准(见表3)中,就已把低滴度的抗心磷脂抗体或抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体阳性纳入,当然确实需排除其他问题如病毒感染包括艾滋病病毒、乙肝病毒和丙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、药物因素如口服避孕药和抗肿瘤坏死因子生物制剂、注射活疫苗等,所以间隔12周连续检测还是有必要。
(3)只认三大抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物)：研究显示，新型抗磷脂抗体与产科并发症有关,如抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体、抗磷脂酰乙醇胺、抗膜联蛋白A5、抗膜联蛋白A2、抗波形蛋白/心磷脂复合物、抗蛋白S抗体、抗蛋白C抗体、抗凝血素抗体和抗β2GPI结构域1抗体等。
(4)不熟悉产科抗磷脂综合征的病态妊娠谱:不少人只知道诊断抗磷脂综合征的病态妊娠包括死胎、早产、严重子痫或先兆子痫、严重胎盘功能不全和自然流产,而不知道很多其他表现(胎盘早剥,长期不孕,羊水减少,脐带扭转,宫外孕,反复试管婴儿失败)同样与抗磷脂综合征相关,也不知道同一个抗磷脂综合征患者可出现不同类型的不良妊娠。辅助生殖技术失败已纳入年Deepa分类标准(见表3),如果有该条加上2条Sapporo分类标准(见表2)的实验性标准就可诊断。
我们最近提出关于产科抗磷脂综合征的新分类标准(见表4),根据新标准,很多患者得到了及时的诊治,最终成功妊娠和分娩。
(5)不知道如何看狼疮抗凝物是否为阳性:某些单位仅测单个狼疮抗凝物指标,这远远不够,国际指南提出的狼疮抗凝物的检测标准是包含两种试验:dRVVT(稀释山蝰毒素时间)和SCT(二氧化硅凝血时间),应在开始抗凝治疗前测,dRVVT+SCT联合检测证实狼疮抗凝物的敏感性高,而特异性不差,典型狼疮抗凝物阳性检测结果是dRVVT和SCT筛查试验(含少量磷脂)增高,而确认试验(加过量磷脂纠正)正常,标准化比值(筛查/确认)增高。
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●刘湘源：到底如何诊断产科抗磷脂综合征（APS）
关于孕三项
19、复发性不良妊娠患者为何孕早期需隔日监测孕三项？
答:对于反复孕早期不良妊娠患者,隔日监测孕三项是需要的,因为HCG、孕酮和雌二醇在早期妊娠维持过程中发挥关键作用。虽然每天的孕酮和雌二醇波动较大,但也不能波动到低于危险数值,这样可及早发现异常情况,了解胚胎发育情况,及时调整方案,预防和降低孕早期不良妊娠的发生。我们已有了很多孕三项不佳,通过治疗成功的案例。当然,对于治疗有效且不严重的患者,可在确定怀孕时,隔日连续监测2次后,如果发育良好,可以拉长间隔,1-2周测定一次,直到HCG超过9万。
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●一文读懂早孕期孕三项（HCG、孕酮P、雌二醇E2）
36、孕早期HCG不翻倍怎么办？
答:需寻找原因,如果是胚胎染色体问题,不建议挽救,如果不是胚胎染色体问题,则挽救有意义,可能的解救措施（建议患友在孕前备这些药物,以防异常时不能及时用药）是:
(1)增加低分子肝素的使用次数；
(2)增加重组人绒促性素α（艾泽等):~U,肌注,每日1次,直到HCG9万；
(3)用G-CSF制剂如瑞白或吉赛欣或特尔津,每日-ug,皮下注射,隔日1次,直到有胎心胎芽和HCG超过9万。
(4)用免疫球蛋白:每次mg/kg体重,用1-3天,每7-21天用一次,使用当天的低分子肝素临时增加一次；
(5)用抗TNF生物制剂[益赛普,强克,安柏诺,恩利,修美乐或欣普尼]:每3~30天用1次,每次25-50mg,皮下注射,
(6)用他达拉非和或硝苯地平缓释或控释片改善子宫动脉阻力；
(7)孕后甲减:加优甲乐
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●一文读懂早孕期孕三项（HCG、孕酮P、雌二醇E2）
关于正常孕妇这么查
是否也会有不合格？
20、有人认为少数正常孕妇的免疫检查也会不合格,是否有免疫异常的孕妇也可顺利怀孕生育呢？
答:这种可能性是存在的。由于存在广泛的个体差异,某些异常免疫学指标,对这个人也许不诱发不良妊娠,但对另一个人就刚好相反,因此,医生要做的是,对已有多次不良妊娠的患者,需想方设法找到可能致病的任何因素,再进行针对性治疗,增加怀孕成功率。
关于孕期用药注意事项
21、复发性不良妊娠患者孕期用药有哪些注意事项？
答:(1)严格按医嘱用药,不擅自停药和减少药物,尤其是肝素；
(2)在用保胎药初期,最应排除宫外孕,因一旦宫外孕,用药之后可能使胚胎在输卵管内快速长大,导致破裂,加上所用的抗凝药,可引起大出血,因此,在HCG为～IU/L时,应做阴超,如果不在宫内,应及早终止妊娠。
(3)注意用药时间:大部分药饭后服用(因多数药的吸收不受食物影响,且可减少药对胃肠刺激),个别药有特殊时间点服用(强的松和美卓乐是上午8点饭后服,符合人的生理分泌节律,减轻副作用；雪诺酮塞入阴道需在上午,目的是活动后使药物分布均匀,有助吸收),少部分药需空腹(餐前1h或餐后2h服,有助于药物在胃肠道吸收,并排除食物对药物吸收的影响),其规律如下:所有肠溶片均空腹服(快速通过胃进入肠道吸收,如拜阿司匹林肠溶片)；胃粘膜保护剂(如替普瑞酮和吉法酯)除复方铝酸铋(中和胃酸,在餐后1~2h胃酸分泌最多)餐后服用外,其他均空腹服；多数的内分泌科用药如优甲乐、溴隐亭和二甲双胍肠溶片(但缓释片是晚餐时服,普通片剂是餐中或餐后即刻服)空腹服；免疫抑制剂中,只有吗替麦考酚酯和他克莫司是空腹用。
(4)注意分次还是一次用:低分子肝素不是一次用2只,而是分次使用,每日2次者为12小时一次,每日2片钙剂也是分次使用；
(5)服用环孢素时,可用牛奶或果汁(除葡萄柚汁外)冲服,提高吸收和血药浓度,服用剂量较大者,需监测药物谷浓度(早上服药前测,一般在50~ng/ml)和峰浓度(服药2h测,一般为~ng/ml)；服用他克莫司期间，避免食用葡萄柚、柚子、橘柚及其果汁，因增加其血药浓度，致更多副作用，最佳谷浓度为5-10ng/ml。
(6)注意服药持续时间：一般雌激素类药如补佳乐等多在孕8周左右，当雌二醇超过pg/ml以上，可逐步停用，而孕激素类药如达芙通等在孕12周左右，当孕酮超过23ng/ml，可逐步停用。
(7)感冒和发热时，服用免疫抑制剂如环孢素需减量或暂停；
(8)如果行有创操作如羊水穿刺、脐带穿刺或剖宫产分娩等，需提早停抗凝药：阿司匹林提早1周停(虽然半衰期15-20分钟,但对血小板的抑制持续10天,因能完全使血小板环氧酶乙酰化而不可逆地失活,直至新的血小板(生命周期为10天),波立维(氯吡格雷)也提早1周停[不可逆地抑制ADP(二磷酸腺苷)与血小板受体结合,抑制血小板聚集,血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新一致]。低分子肝素停药时间较短,每日用2次者停药至少24小时,每日用1次者停药至少12小时。
(9)自我注意有无异常情况发生:皮疹、牙龈出血、不易止血、皮下瘀斑和黑色大便等,咨询医生调整方案；
(10)根据国际指南,所开具的所有药在孕期可用,但并非%无副作用,需签署知情同意书,并需定期门诊复查,一般1月左右复查1次,必包括血尿常规、肝肾功能及对胎儿发育的监测,随时调整方案。
23、药物对胎儿和产妇可造成损害,是否禁用任何药物？
答：需要辩证地分析,任何药均有一定毒性,关键是用这些药物是好处多还是坏处多,好处远远多于坏处,就应该用。如果不使用这些药,出现反复不良妊娠或免疫病加重,而药物不造成不可接受的结局,且通过监测可及时发现并避免发生,那么就必须使用这些药物。我们近几年详细监测了所有患者的情况,发现对确诊的患者使用有效药物(均是国际指南所容许)后,成功解决了大量不良妊娠患者的生育问题,包括长期不孕不育、反复流产、生化、胎停、不着床、不孕、胎膜早破、先兆子痫、子痫、胎儿宫内发育迟缓、脐带扭转、胎儿心脏传导阻滞等问题,且平均随访数年,生育的孩子除极个别外,均健康聪明。当然,药物不能滥用,需要掌握用药时机、剂量和疗程，合理用药。
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24、为降低药物毒性,日常生活应注意哪些？
答：首先，需要鉴别是药物导致的还是妊娠本身导致的,轻度贫血和轻微尿蛋白(多为一个加号)可以是妊娠本身导致的,肝功能异常由药物引起可能性更大一些。预防副作用发生需要注意的是：
(1)定期化验监测,包括血尿常规和肝肾功能,及时发现,及时处理；
(2)平时不熬夜、保持心情愉悦、多喝蜂蜜和补充维生素C可降低肝损害的可能性；
(3)正常人尿蛋白应为mg/d以内,但孕妇可在mg/d以内,当出现尿蛋白1~2个加号时,应做24小时尿蛋白定量,超过mg/d才说明尿蛋白增高,尿蛋白增高可以是服用环孢素、先兆子痫或狼疮肾炎加重引起,需要由医生来仔细鉴别,如果确实由环孢素诱发,建议减少药物剂量或暂停药,停药一段时间后往往尿蛋白恢复正常。
(4)孕期不吃的食物:味精(胎儿畸形和致癌),松花蛋(铅),方便面(防腐剂),臭豆腐(硫化氢损害脏器),菠菜(缺锌和钙),猪肝(胆固醇高),烤牛羊肉(苯),泡菜(亚硝酸铵致癌),油条(肾损害,老年痴呆),葵花籽(肝损害和肥胖)。
25、肠溶阿司匹林怎么使用？用多长时间？
答:晚饭后2小时空腹服用,每个月检查血小板聚集率,最好调整到50%到80%,如果超过80%,则阿司匹林剂量增加25mg,如果低于50%,则减少25mg,一般均建议孕前至少4周开始服用,对于反复着床失败和孕早期(孕12周内)流产胎停者,至少持续服到孕12周以后,而对于已确诊抗磷脂综合征和曾在孕中晚出现不良妊娠者,需持续服到分娩前1周(顺产者孕36周停)。
26、强的松或美卓乐怎么使用？用多长时间？
答:孕前1~4周开始服用,每日1次,每次1片,上午8点服,一般情况下,服至孕14周,但对于大月份出现不良妊娠者,应服用到至少超过曾出现不良妊娠的最大孕周数。对于严重风湿免疫病如狼疮、皮肌炎或系统性血管炎,应在整个孕期使用,且在分娩当天、第2天和第3天的剂量增到3倍,分娩后第4天恢复正常使用。
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27、复发性免疫性不良妊娠患者从何时开始用低分子肝素？
答:(1)做试管婴儿反复不能着床或生化者:在移植前3天开始用,每次-单位(参考:每次为每公斤体重u左右),每天1次,移植后可酌情增加剂量或次数。
(2)长期不育不孕、反复生化和HCG不能增长的自行怀孕者:从夫妻同房后开始注射,每天1次,每次-单位(参考:每次为每公斤体重u左右),证实怀孕后,可酌情增加剂量；
(3)孕中晚期出现不良妊娠者自行怀孕或做试管婴儿者:证实怀孕后开始使用。
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28、根据哪些指标可以调整低分子肝素剂量？
答:(1)临床表现:牙龈出血不止、阴道出血和皮下瘀斑等:可减少剂量；
(2)D二聚体:孕早孕的D二聚体0.75-1.5mg/L,每天注射低分子肝素1支；1.5-3.0mg/L,每天注射低分子肝素2支；3-6mg/L,每天注射低分子肝素3支；而孕12周以上的D二聚体≥1.5倍时:每天注射1支。
(3)Ⅹa因子活性(有条件者):当抗Ⅹa因子活性在0.6-1.0IU/ml范围内,每日皮下注射2次；当抗Ⅹa因子活性在1.0-2.0IU/ml内,推荐每日皮下注射1次。
(4)子宫动脉和脐动脉血流阻力和S/D值:数值高和进行性增高,可增加剂量。
(5)孕期和体重:原则上,明确诊断抗磷脂综合征者,越是孕晚期,体重越是增加,所使用的剂量越高。
(6)参考其他凝血指标:当FDP(纤维蛋白降解产物)、纤维蛋白原及其活性、CRP、FVIII(第8凝血因子)和血小板聚集率增高,而蛋白S、蛋白C和纤溶酶原活性降低。
29、低分子肝素如何减少和增加剂量？
答:一般在原来基础上,进行加减,如果原来是每日两次肝素,可减少到每2天3次或每日1次,可增加到每2天5次或每日3次,低分子肝素均匀给药,而非一天一次用完,每日3次者,可八小时一次,每日两次者,可12小时一次,每2天3次者,可以今天早晚八点,明天中午12点,后天早晚八点,交替着进行。每2天5次,可以今天早晚八点,明天早上6点,下午2点,晚上10点,后天早晚8点,交替进行。
30、复发性不良妊娠患者的低分子肝素到底用多长时间？
答:①明确诊断抗磷脂综合征、有过血栓史、抗磷脂抗体高滴度,多种类型抗磷脂抗体,特别害怕再次不良妊娠者:推荐在整个孕期使用,分娩前至少12～72小时停药(根据每日注射次数决定,每日2次者至少停药24小时,每日1次者至少停药12小时),并产后第二天重新加用(血栓风险大者,在硬膜外麻醉导管去除4小时后,阴道分娩后4～6小时或剖宫产后6～12小时重新加用),直到产后6周(不从乳汁中分泌,可哺乳)复诊停用,或换其他药物。
②对于反复不着床、孕早期反复不良妊娠,凝血功能轻度异常、不能诊断抗磷脂综合征者:可孕12周或上次出现不良妊娠孕周数后1-2周停药,或者D-二聚体降至正常后继续用药2周停药。
31、复发性免疫性不良妊娠患者如何用羟氯喹？
答:羟氯喹有两种,即国产的纷乐(0.1g/片)和进口的赛能(0.2g/片),两种并无本质的差别,常规治疗剂量为每次0.2g,每日2次,饭后30分钟服用,从移植前或自行怀孕前至少1个月开始服用,月经期不停,服用到至少上次出现不良妊娠孕周数后的1-2周,但较严重的风湿免疫病如狼疮应在整个孕期使用。
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●羟氯喹（纷乐、赛能等）——用于保胎的风湿免疫科常用神药
32、复发性免疫性不良妊娠患者如何用环孢素？
答:推荐50-mg/d,饭后服用,月经期停用,剂量较大者在用药期间可监测血药浓度,谷浓度在50~ng/ml左右,峰浓度在ng/ml左右。使用方法如下:
(1)做试管婴儿反复不着床者:胚胎移植当天或提前2~30天开始用,疗程50-60天,血hCG翻倍到9万以上,或B超有胎心时,可停用。
(2)自行怀孕孕早期流产者:同房后开始或者测出尿HCG阳性开始使用,疗程50-60天,血hCG翻倍到9万以上,或B超有胎心时,可停用。
(3)控制狼疮等风湿免疫病:可整个孕期使用。胎儿致畸率无增高。
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33、抗TNF生物制剂如何治疗免疫复发性不良妊娠？
答:(1)试管移植者:移植前1-4周开始用，益赛普、强克、安柏诺或恩利25mg,皮下注射,每周1~2次,持续用3~8次,以上药物无效时,可用修美乐40mg,皮下注射,每2周1次,用1-4次；或欣普尼50mg皮下注射,每个月1次,用1-4次；
(2)自行怀孕者:同房时仅用1次,待证实怀孕后再用第2次及剩下的次数,总次数和方法同上。用药前排除感染和肿瘤,根据疗效和血清TNF水平进行调整,用药期间预防感冒感染,一旦出现,暂停药物使用。
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●抗TNF生物制剂：益赛普、强克、修美乐等
34、如何补充雌激素和孕激素？
答:(1)内膜较薄:当卵泡长到1.6-1.8cm(低于1.4cm不评价内膜)快成熟时的子宫内膜仍≤0.7cm时,开始用补佳乐2mg/d或芬马通红片2mg/d,至排卵后14天,若查已成功怀孕,可根据雌二醇水平逐渐减量(不中途停,防止撤退性出血),若未怀孕停药。
(2)人工周期建内膜(多囊卵巢综合征及月经周期不规律者):月经周期第3天开始口服补佳乐3-4mg,Bid,持续10-14天,内膜达标(至少0.8-1cm)后再用达芙通转化内膜,20mg,Bidx19天,2天后雪诺酮90mg塞阴道,Qdx17天,转化内膜的第4-5天移植第三天的胚胎,第6-7天移植第5天的胚胎,若怀孕后继续用至孕10周开始逐渐减量至12周+0天停,移植后14天若未怀孕停药。
(3)移植后或孕后雌激素低下:移植或排卵后第3天开始监测雌二醇,当雌二醇低于pg/ml（移植后~着床后HCG时）或低于pg/ml（着床后的HCG）:加补佳乐2-8mg/d,根据雌二醇值增减,应逐步大趋势增高,最终pg/ml。
(4)黄体功能不足:移植或排卵后第3天孕酮低于15ng/ml,予地屈孕酮10-20mg(或黄体酮胶囊-mg或黄体酮针剂10-20mg),Bid,至排卵后14天,若怀孕或着床成功,继续用药至孕8-10周时逐渐减量,至孕12周+0天停,孕酮应保持大体稳定,最好21ng/ml。
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●三味聊雌：雌激素促进内膜生长，越多越好？
关于孕期出血
35、孕早期阴道出血怎么办？
答:（1）不紧张(防止血压增高,加重出血),如果是胚胎着床或子宫内膜脱落时少量出血,为褐色血,无不适症状,可能为无害性出血,只要HCG增长正常,不处理或口服维生素C0.1g，每日3次。
(2)如果是着床期后的较大量出血,多考虑有害性出血,应考虑两种情况:
(a)抗凝药过量（往往刷牙出血,有皮下瘀斑,注射针眼不易止血,化验指标为低凝）:加VC片0.4g,每天3次,减少阿司匹林剂量和低分子肝素的次数,如果有下腹部下坠或其他不适感,加间苯三酚80mg肌注,一天2次,或mg+生理盐水ml,VD,每日1次,如果仍出血不止或出血量等同于月经量,则暂停肝素和阿司匹林,同时加止血药氨甲苯酸0.3g+5％GSml或0.9％氯化钠ml＋VC3g,VD,每天1次；
(b)高凝状态（其他部位无出血现象,未用抗凝药或使用剂量小,化验指标为高凝）:应增加低分子肝素次数和或增加阿司匹林剂量。
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●付锦华：早孕期出血与绒毛膜下血肿
●早孕期出血的病因及处理方案
关于羊水穿刺及无创DNA
37、羊水穿刺前孕妇应注意哪些？
答:（1）术前一周:空腹抽血查血象和术前免疫七项(乙肝等),停用阿司匹林和波立维；
(2)术前3天内:禁止同房,有感冒、发热和皮肤感染等建议推迟；
(3)术前2天:停用低分子肝素；
(4)术前1天洗澡；
(5)手术当天:不用空腹,也不要多喝水,吃正常清淡早餐,然后再吃保胎药；
(6)术前10分钟排尽小便。
(7)手术时不紧张。
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●胎儿筛查的唐筛、无创DNA、羊水穿刺，到底怎样选择？
38.做无创DNA前需停用低分子肝素？为什么？
答：是的。因为无创DNA是通过PCR试验做的，肝素会抑制PCR体系。具体的机制包括：
(1)肝素会导致DNA聚合酶失活,从而导致无创的重要步骤PCR扩增DNA这一步失败；
(2)肝素可能会激活一系列的酶，导致DNA被降解；
(3)肝素会结合镁离子,使其浓度降低，而镁离子是PCR必须的关键成分。
因此,做无创DNA前需要停用肝素的5个半衰期，大约1天左右就可以啦。
关于胎儿心脏异常等
39.有孕心脏传导阻滞和心脏畸形胎儿史的抗SSA和或抗SSB抗体阳性孕妇如何预防胎儿再次发生异常？
答：持续用激素(每日1~2片)和羟氯喹(0.2g,每日2次)，到孕14w和孕18w各静脉输入免疫球蛋白mg~mg/kg.d，连续1~3天，激素(甲强龙)在孕14w加大到32mg/d,第16w减至16mg/d，第24w减至8mg/d维持。如果胎儿已经出现房室传导阻滞、心肌炎、慢性心衰和或严重水肿者,应口服地塞米松4mg/d+血浆置换或输免疫球蛋白直到分娩。
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关于封闭抗体阴性
40.封闭抗体阴性,是否做主动免疫治疗？
答：不主张首选主动免疫治疗。因为：
(1)周期长,较痛苦；
(2)可通过其他方法替代，包括用免疫球蛋白的被动免疫以及使用免疫抑制剂如环孢素；
(3)不一定有效：也无法评估疗效。
但是，在其他治疗无效情况下，完善夫妻HLA相容性，可以用。
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●封闭抗体要不要治（甩文版）
关于哺乳期用药
及孕期用药的产后母乳喂养
22、复发性不良妊娠患者哺乳期用药有哪些注意事项？
答:(1)强的松或美卓乐如剂量超过8片者,应服药4小时后再哺乳。
(2)因产褥期是高凝期,有血栓史或血栓风险较大的患者不能停抗凝药如低分子肝素,可用华法林替代低分子肝素。
(3)早产和高胆红素血症者禁服柳氮磺吡啶,防止新生儿黄疸。
(4)虽然孕期可以用环孢素,但哺乳期使用有争议。
41.在孕期使用了很多药,能否母乳喂养？
答：(1)从不同的疾病考虑：如果是狼疮,因为母乳喂养辛苦,常常晚上不能睡觉,可能诱发狼疮加重,倾向于不哺乳；
(2)从使用药物考虑：只要使用毒性大的药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤和来氟米特就不能哺乳,而服用激素、羟氯喹和钙剂等可哺乳；
(3)从病情稳定性看：稳定期可以哺乳,恶化者不能哺乳,为防止病情恶化,不建议停药。总之,是否哺乳,综合考虑,一旦哺乳,注意休息,强的松大于40mg/d,服药4h后哺乳。
关于胰岛素抵抗诊断
42.胰岛素抵抗诊断依据有哪些？
答：（1）空腹胰岛素超标；
（2）峰值后移（2h或3h才出现峰值）；
（3）2h或3h不能回到空腹水平，较空腹高3倍以上。注意：肥胖者测定空腹血糖+空腹胰岛素即可；而非肥胖者或有糖尿病高危因素者，仍要同时行糖耐量试验(75g葡萄糖试验)和胰岛素释放试验。年龄大于40岁且无其他心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白应控制在2.6mol/L以内，而有明显心血管疾病者，控制在1.8mol/L以内。
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●胡燕军：反复妊娠失败与胰岛素抵抗、糖耐量异常、PCOS等
●胰岛素抵抗：不是糖尿病也吃二甲双胍
刘湘源教授看诊攻略
1、刘湘源主任的诊治疾病范围是？
答:风湿病患者围产期的诊疗,免疫相关性不良妊娠(反复自然流产,试管婴儿不能着床或流产,长期不育不孕,羊水减少,胎膜早破,脐带扭转,宫内发育迟缓,胎盘绒毛膜下血肿形成,妊娠高血压,先兆子痫,早产,胎死宫内,胎儿畸形和心脏传导阻滞等),难治性痛风,其他疑难风湿免疫病如类风湿关节炎、狼疮、血管炎、白塞病、复发性多软骨炎、干燥综合征等。
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●试管：一直"试"，"管"用吗？
●你还在问弱问题？这位妹子却为了探究不着床原因纯人工挑选分析了50个不着床案例！
2、如何能挂上刘湘源主任的专家号？
答:均采取预约挂号和加号方式,杜绝现场加号,具体方式如下:
(1)预约挂号:北医三院(周1上午、周2上午和周3上午)通过电话(-)和北医三院
(2)预约加号:
(a)打开《湘源患友之家》公众
(b)孕20周以上,加刘湘源个人
(c)如果您满足表格病历第一页最下面的条件,可进入VIP随访:请周五上午9:00~11:30打电话预约,周五下午2-5点来北医三院内二病区6层风湿免疫病房找我科大夫随访登记,并预约刘湘源主任加号(需采静脉血4ml)。
3、刘湘源挂号很难挂,实在挂不上,怎么办？
答:(1)可通过《湘源患友之家》
(2)在《好大夫》网站上申请排队加号或预约电话或包月咨询或视频会诊；
(3)周末在全国巡回演讲或会诊,如果强烈要求面诊者,咨询如下ao1或添加"添乱帮"
(4)未来开设个人实体工作站；
(5)度过危险期后,写作文给主任——《我的故事我来说》及《每日一星》,并参加直播节目,获得特别通行证。
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●破例！还没看过刘湘源教授却获发《特别通行证》！仅此一次！
4、看刘湘源主任门诊时,应注意什么？
答:(1)带患者自己的身份证(身份不符者拒绝看病),提前办好北医三院或其他会诊单位就诊卡；
(2)应完善所有化验(表格病例划线部分)；
(3)带齐以前所有的化验或检查单,最好有一个汇总列表；
(4)在《湘源患友之家》公众
(5)书面列出想咨询的问题,一次问清楚；
(6)进入诊室前,先在护士站刷卡进入电脑就诊系统；
(7)进入诊室后,先请助手写好病历,按顺序就诊；
(8)表达不清者可带亲属一人。
刘湘源教授保胎成功率
及失败了怎么办
5、刘湘源主任治疗复发性不良妊娠的成功率大约是多少？
答:不同的情况所取得的疗效不相同,如患者在35岁以下,仅仅是2次免疫复发性流产,治疗成功率可达90%以上,但是如果年龄超过40岁,反复着床失败超过6次以上,则成功率降低到70%左右。由于治疗方法和经验的广泛传播,外地相当多的大夫采用刘湘源主任传授的方法均取得显著的疗效,如广医院生殖医学科姚军主任统计,年全年用新方案后,试管婴儿成功率从过去的40%提高到了70%。
6、刘湘源主任治疗复发性不良妊娠失败了,怎么办？
答:（1）停用注射药和阿司匹林5天后(可保留其他口服药）,引产或药物流产或人工流产；
（2）不丢弃流产的胚胎,做胚胎染色体检查,
（3）重新就诊,完善未做过的检查,寻找失败的原因和教训,调整治疗方案,强化或延长治疗时间,
（4）树立信心,保持良好心态。
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●胚胎染色体异常是怎么回事？查了有啥用？遇到怎么办？
●每一次（含第一次）遭遇妊娠失败都应做流产物染色体检查！为什么就不能开展“灭复”行动？
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