杨美林医师
杨美林，南京医院肿瘤内科主治医师病例介绍
基本情况患者赵某某，女，45岁，宫颈癌术后放化疗后2年余，复发1年余。否认“高血压、糖尿病”等病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史；否认“冠心病、糖尿病”病史；否认外伤、输血史。否认家族中有类似患者。诊断宫颈癌IIIB治疗经过：年12月因“接触性出血”查TCT：ASC-US，HPV分型示：hpv16(+)，hpv18(-)，其余13种高危HPV(-)。年8月患者因阴道出血，量多，色鲜红，TCT：非典型性鳞状细胞，不能排除高级别鳞状上皮内病变，阴道示：转化区可见3/12点活动性出血，上唇厚蜡白上皮，碘试验阳性，活检示：(宫颈活检组织)考虑鳞状细胞癌，中分化，(宫颈管活组织)考虑鳞状细胞瘤，中分化，医院病理会诊示：宫颈鳞形细胞癌。-09-07至09-30予以”紫杉醇脂质体mgd1+奈达铂mgd1‘’新辅助化疗2次。-10-24全麻腹腔镜下行：广泛性子宫+双侧卵巢切除+盆腔淋巴结清除+腹主动脉旁淋巴结活检+双侧卵巢悬吊术。术后病理示：广泛于宫+双侧输卵管+盆腔淋巴结清扫：(宫颈)鳞形细胞癌，11-11I级，脉管内见癌栓，侵犯神经，浸润型肿块，大小3cm*2cm*2cm，癌组织浸润深度约占7/8宫颈间质全层，累及宫颈管。阴道壁切缘未见癌残留，增生期样子宫内膜。(双侧输卵管)粘膜慢性炎，右侧泡状附件1枚，直径0.6cm。-11-17予以“紫杉醇脂质体mgd1+奈达铂mgd1”化疗。-12-10至-01-11行宫颈癌术后瘤瘤床+盆腔淋巴引流区单纯术后辅助放疗，计划95%PTV50Gy/25F。-02-09至-04-05予以“紫杉醇脂质体mgd1奈达铂mgd1”静脉化疗。第四次化疗后查SCC:0.95ug/L。年08月行B超引导下左侧锁骨上区淋巴结穿刺活检，病理提示：浸润性癌，免疫组化示：符合转移性宫颈鳞行细胞癌。年09月PET-CT:宫颈癌术后，左侧锁骨区肿大淋巴结融合成团，符合转移，右侧膈肌脚后方稍大淋巴结，考虑转移不除外，两肺多发微小结节影，考虑转移不除外。基因检测：TMB：0.59；PD-L1：TPS5％。年09月患者不愿意再行化疗或者放疗，于9-19，10-09，11-08予卡瑞利珠单抗mg，联合安罗替尼12mgd1-14治疗。期间评估病情PR，后因免疫性肝炎，而暂停免疫治疗。疗效评价：患者分别于9-17、10-30两次颈部CT检查评估肿瘤负荷，期间两次输注卡瑞利珠单抗，左侧颈部淋巴结最大径由35.19*57.38mm减小至25.43*39.36mm，免疫治疗有效。Fig.1.不良反应：治疗期间患者出现全身性皮疹、免疫性肝炎，予激素对症，治疗前后查肝功能如下图所示，激素治疗后2周后患者肝功能恢复正常，后停用免疫治疗。Fig.2.后续治疗：年02月
后患者颈部包块进行性肿大，于02-27，03-22行白蛋白紫杉醇mgd1、d8+卡铂mgd2+阿帕替尼mg，mgqod（因手足皮炎调整为口服阿帕替尼）。并行左侧颈部淋巴结局部放疗，后患者自行中断治疗。
年08月
因腰骶部疼痛不适，查胸腹部CT及腰椎MR示：两肺转移瘤，较前增多增大，腹膜后多发转移淋巴结、腰椎、胸椎及肋骨多发转移。提示疾病进展，于08-28、09-20、10-31行替雷利珠单抗mg+贝伐单抗mg。期间患者监测肝功能未见明显异常及未出现皮疹。
动态监测肝功能未见明显异常，患者无全身皮疹。
Fig.3.
小结
患者为局部晚期宫颈癌手术及放化疗后复发，其复发为远处淋巴结转移、双肺及骨转移为主。患者复发后因抗拒放化疗，行免疫治疗联合抗血管治疗有效，但因治疗期间出现免疫相关性肝炎及皮损及患者依从性差，导致患者后续疾病进展。在后续治疗中该患者换用替雷利珠单抗治疗后，疗效佳，未见明显不良反应。该病例提示，不同免疫制剂存在不良反应差异，对患者应用免疫治疗时需