欢迎来到每周一题第58期
年轻女性，下腹痛伴发热
患者女性，26岁，因“下腹痛伴发热2天”就诊。患者2天前出现下腹痛及发热，否认恶心、呕吐。既往患有糖尿病，现服用二甲双胍控制良好。一般情况：体温38.5°C，血压/86mmHg，脉搏次/min，呼吸频率20次/min。腹部查体：下腹部弥漫性压痛。妇科查体：阴道可见脓性臭味分泌物，双合诊显示子宫颈举痛及右附件压痛。辅助检查：β-HCG正常、子宫及双附件超声检查正常。
问题来啦
想知道正确答案吗？
A.头孢西丁和强力霉素
答案解析
病例特点:
青年女性，急性发病
下腹痛及伴发热2天，否认恶心呕吐
既往患有糖尿病，现服用二甲双胍控制良好
体温38.5°C，下腹部弥漫性压痛
阴道脓性臭味分泌物，子宫举痛及右附件压痛
综合上述症状，考虑患者患有盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease,PID），PID指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。患者起病急，症状明显，属于急性症状性PID。
急性症状性PID的主要临床表现有：
症状：下腹部疼痛是PID女性的主要主诉症状。腹部疼痛通常累及双侧，且极少持续2周以上。当患者病情发展为腹膜炎及盆腔脓肿时，会有更剧烈的疼痛及全身性症状（如发热）。约1/3患者会出现异常子宫出血，其他非特异性主诉包括尿频和阴道分泌物异常。
体格检查表现：大部分PID患者有腹部压痛，下腹部最严重，可能为对称的。严重者会出现反跳痛、发热、肠鸣音减弱等。
盆腔双合诊时明显宫颈举痛、子宫及附件压痛是急性症状性PID的确诊性特征。子宫颈内和/或阴道内脓性分泌物也很常见。
实验室检查结果：大多数实验室检查结果是非特异的，红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）及C反应蛋白（C-reactiveprotein）增高的敏感性和特异性均不高。
PID的感染途径包括沿生殖道黏膜上行蔓延、经淋巴系统蔓延、经血液循环传播以及直接蔓延，致病的微生物包括外源性的沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，内源性的厌氧菌、革兰阴性肠杆菌等。由于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌是急性PID最重要的性传播微生物，故目前的治疗主要针对这两种病菌。若患者厌氧菌感染风险较高，如有严重并发症性感染者或者近期接受妇科器械操作者，应加甲硝唑等进行治疗。
选项A中头孢西丁属于头霉素C衍生出来的抗生素。主要通过抑制细菌细胞壁的合成和借助自溶酶对细菌的溶解产生抗菌作用。头孢西丁对于革兰阳性菌（G+）及革兰阴性菌（G-）均具有良好的抗菌作用，尤其对于淋病奈瑟菌具有良好的覆盖率。强力霉素属于四环素类抗生素，作用机制为抑制细菌内肽链延长和蛋白质合成，此外药物尚可改变细菌细胞膜通透性，导致菌体内核苷酸及其它重要成分外漏，从而抑制细菌DNA的复制。该药对于沙眼衣原体具有良好的覆盖率。（注意在若患者厌氧菌感染风险较高，如有严重并发症性感染者或者近期接受妇科器械操作者，应加甲硝唑等进行治疗。）
综上所述，此题正确选项为A.头孢西丁和强力霉素。
知识点补充
盆腔炎性疾病的诊断
对于有性行为的年轻女性，尤其是性传播感染高风险女性，若出现盆腔或下腹疼痛且在检查时发现宫颈举痛或者子宫或附件压痛的证据，则可在临床上推定诊断为PID。
这种临床诊断的敏感性仅为65%-90%，但是由于PID不予治疗或延误治疗可能会造成严重的生殖方面后遗症，这种推定性诊断足以成为支持PID经验性抗生素治疗的依据。对于仅有轻微或细微表现的患者，也应进行治疗，因为不治疗的潜在后果很严重。
总的来说，增加更多的诊断标准可提高特异性，但会降低诊断的敏感性。以下附加发现可用于支持PID临床诊断：
口腔温度＞℉(38.3°C)
异常的宫颈或阴道黏液脓性分泌物或宫颈质脆
针对阴道分泌物的生理盐水显微镜检查发现存在大量白细胞(如每高倍镜视野15-20个白细胞或白细胞比上皮细胞多)
证实存在淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或生殖支原体宫颈感染
美国疾病预防和控制中心也将CRP或ESR升高作为可能增加诊断PID特异性的表现。然而，这些检测不是很有特异性。一项研究发现，CRP≥60mg/L(或6mg/dL)或ESR≥40mm/h诊断重度PID的特异性仅有61%。
对于接受了其他检查的女性，某些发现可帮助确认PID的诊断，但缺乏这些发现也不能排除PID的可能：
盆腔影像学检查(经阴道超声、CT或MRI)结果符合PID。这些发现包括输卵管增厚和充满液体伴或不伴盆腔游离液体，或者输卵管卵巢肿块。多普勒检查可能显示提示盆腔感染的输卵管充血。
与PID相符的腹腔镜检查结果异常。这些异常包括输卵管充血、水肿及粘连，脓性渗出物或陷凹积液，以及伞端异常。
活检示子宫内膜炎的组织学证据。
亚临床PID的诊断标准尚有待确定。对于最终发现存在输卵管因素不孕的女性，通常追溯性诊断亚临床PID。在因其他原因接受腹腔镜检查的女性中，也可偶然发现亚临床PID。
错误选项分析
环丙沙星
环丙沙星是一种氟喹诺酮类抗生素，其作用是抑制DNA拓扑异构酶II和IV，从而破坏DNA合成。它主要用于治疗革兰氏阴性细菌引起的尿路和胃肠道感染，如霍乱弧菌，志贺氏菌属，沙门氏菌属，铜绿假单胞菌和大肠杆菌等。环丙沙星不能充分解决该患者的症状。
克拉霉素
克拉霉素是一种大环内酯类抗生素，具有广泛的临床用途，如治疗分枝杆菌和社区获得性肺炎。它涵盖了肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，幽门螺杆菌，卡他莫拉氏菌，禽分枝杆菌和细胞内分枝杆菌。克拉霉素不能充分解决该患者的症状。
甲氧苄啶和磺胺甲恶唑
甲氧苄啶与磺胺甲恶唑是尿路感染的首选药物，尿路感染通常由革兰氏阴性菌（如大肠杆菌）引起。除此以外这些药物涵盖的其他生物包括链球菌属，葡萄球菌属，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌等。甲氧苄啶与磺胺甲恶唑并不适用于该患者治疗。
万古霉素和甲硝唑
万古霉素是一种细菌细胞壁合成抑制剂，用于治疗严重的革兰氏阳性感染，它涵盖了金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，艰难梭菌，肠球菌和绿色链球菌等。甲硝唑是治疗由阴道毛滴虫和阴道加德纳菌引起的阴道炎的首选药物，通过形成有毒的自由基代谢产物破坏DNA而发挥作用。它还涵盖了贾第鞭毛虫，溶血性变形杆菌和厌氧细菌。万古霉素和甲硝唑不能充分解决患者的所有症状。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,:-.
[3]杨宝峰,陈建国.药理学[M].北京:人民卫生出版社,:-,-.
作者介绍
张泽
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢读书、跳舞、电影等。一直觉得医学知识体系庞大复杂，想学得更好就要充分利用碎片时间学习，目前定期撰写本