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整倍体流产与不孕妇女血清C反应蛋白水平升高有关
研究目的：增加血清C蛋白（CRP）水平可降低1-2例妊娠损失的健康非肾病妇女的生育能力。亚临床全身性炎症可能阻碍母体对胎儿半同种异体移植物的免疫耐受，损害着床和早期胚胎发育。因此，某些具有正常核型的流产可能是由炎症引起的。研究了孕前CRP是否与自然流产产物（POCs）的核型有关。
研究方法：在学术界的生育中心对名流产失败的不孕妇女进行真空抽吸，然后对其受孕组织产物进行细胞遗传学分析。由于在常规染色体分析中不能将正常女性胎儿与母体细胞污染（MCC）区分开来，因此通过染色体微阵列分析进行POC测试。排除了MCC案例和不完整的数据。研究了在正常胎儿核型存在下CRP升高与孕早期流产的关系。
结果：平均患者年龄为39.9±5.8岁，BMI为23.9±4.6kg/m2，抗苗勒管激素（AMH）为1.7±2.4ng/mL；21.3%为阵发性，19.1%报告无先前妊娠丢失，36.2%1-2和6.4%≥3损失。核型正常34%，异常66%。调整BMI后，CRP升高的女性更容易发生整倍体妊娠丢失（p=0.03）。当控制女性年龄和AMH时，这种关系仍然存在。
结论：CRP水平升高的妇女更容易发生胎儿核型正常的妊娠早期流产。这种关系表明亚临床炎症与流产之间存在关联。
关键词：C反应蛋白（CRP）、整倍体、不孕症、炎症、流产
孕前炎症水平影响怀孕慢性亚临床对人类健康的不利影响越来越明显。介导血管重塑，最近认识到在炎症中诱导和促进心血管疾病。微小炎症的生物标志物，如C反应蛋白（CRP），可作为急性冠状动脉综合征发展和监测的预测工具，因为炎症被认为是可以治疗改善的目标。这些见解提高了对炎症如何促进各种妊娠引起的疾病的理解，如妊娠糖尿病和先兆子痫。抗炎药物，如阿司匹林，已被证明有利于预防和减轻处于危险中的孕妇先兆子痫相关的不良妊娠结局。
孕前和炎症在排卵和着床中起着重要的生理作用[14,24]，但越来越多的人似乎也对生殖成功产生潜在的有害影响。为了允许胚胎半同种异体移植物的植入和适当发育，女性免疫系统必须诱导耐受性。在微量炎症的情况下，胎儿-母体耐受性的诱导可能会脱轨，增加不育，反复植入失败和流产的风险[6,10,12]。
Radin等人[20]最近报道了CRP水平升高的非典型女性生殖能力受损。他们的研究结果得到了阿司匹林在妊娠和生殖（EAGER）试验中报道的作用的支持，该试验证明低剂量阿司匹林可以恢复妊娠和活产率，其中有一次或两次妊娠丢失和异常高的孕前CRP[25]]。因此，亚临床炎症可以作为分析受孕产品（POCs）后显示正常核型的大部分错误的致病因素[8]。如果确实如此，正常的POC核型应该在CRP水平异常高的女性中更为普遍。
POC核型的常规染色体分析不允许区分正常女性核型和母体细胞污染（MCC）。然而，引入具有单核苷酸多态性技术（Anora?，Natera，SanCarlos，CA）的染色体微阵列分析现在有助于正确的分化。
本研究的目的是进一步阐明孕前CRP水平与POC核型之间的关系。
研究方法我们在纽约市纽约市人类生殖中心（CHR）对POC进行了细胞遗传学分析，回顾性评估了例连续流产，流产并进行了刮宫和刮宫（D和C）的不育妇女。父母亲核型异常，遗传性疾病，子宫畸形，自身免疫性疾病（例如抗磷脂综合征，慢性子宫内膜炎或自然流产的临床体征）的患者不适合入组。
在进行常规生育治疗的过程中，妇女在第2/3天进行阴道超声检查，卵泡刺激素（FSH）和抗穆勒激素（AMH）的基线激素测试，雌二醇和雄激素血清水平。作为常规治疗生育治疗的一部分，我们中心的患者还接受了CRP评估。如先前报道[11]进行生育治疗。第一次血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性后五到六周，进行阴道超声检查。通过至少一个胎囊的存在和胎儿心脏活动的缺乏来诊断流产漏诊。在进行手术疏散之前，所有妇女均签署了针对病例的知情同意书，以进行POC的手术和染色体分析。诊断后数天内通过抽吸抽吸进行疏散。患者的血液和POC在无菌条件下收集，按照样品提供者的测试提供者的说明（加利福尼亚州圣卡洛斯市，Naora?）中的说明进行处理，并运送到国家参考实验室。测试是通过微阵列分析进行的，具有单核苷酸多态性技术（Anora?，Natera，SanCarlos，CA）。
血清CRP水平随年龄和体重指数（BMI）的增加而增加[15]。EAGER试验评估了尝试怀孕的健康女性的孕前CRP水平。在这项大型美国试验中，没有低级氨基酸水平（即低CRP三分位数）的女性被定义为CRP0.73mg/L[25]。在这项研究中，非整倍体妊娠损失的CRP曲线下面积（AUC）为0.66±0.09（p=0.07）（图1）。根据该ROC曲线，最大凝点（灵敏度为81％，指定城市为51.6％）约为CRP0.75mg/L，因此，实际上与EAGER试验相同[13]。因此，在本研究中，CRP为0.75mg/L的患者被认为CRP升高。具有不完整数据集（即n=35）和/或显示MCC（即n=16）或结论性结果（即n=2）的POC分析的研究对象被排除在进一步分析之外。结果使47名妇女有了用于纳尔分析的完整数据。
连续数据表示为平均值±标准差，并通过方差分析进行比较。结果参数以比例表示。使用logistic回归测试对CRP升高与整倍体妊娠减少的相关性进行了检验，并调整了适当的协变量。所有统计分析均使用社会科学统计软件包21.0（SPSS）进行。p0.05被认为是统计学上显着的。
初步咨询时，如果患者的身份仍然受到保护并且病历仍然保密，则我们中心的患者会签署知情同意书，允许使用其匿名电子病历，并在需要时使用其纸质记录。由于此处提供的数据仅涉及对中心匿名电子研究数据库的回顾性审查，并且还用于向国家注册中心报告中心的年度IVF结果，因此满足了这些条件。人类生殖中心机构审查委员会批准了这种病历研究。
结果研究的女性为39.9±5.8岁。他们的BMI为23.5±4.7kg/m2，AMH为1.7±2.4ng/mL，CRP为2.0±2.7mg/L。在患有整倍体和非整倍体妊娠丢失的夫妻之间，年龄，BMI，AMH水平，精液分析参数或白细胞计数没有显着差异（表1）。所有妇女在怀孕期间都服用泼尼松，因此，怀孕期间的白细胞计数明显高于未怀孕的妇女。在研究队列中，有29/47（61.7％）曾有过早孕，10/47（21.3％）有过活产，9/47（19.1％）没有过早孕，17/47（36.2％）1-2个月前的第一次流产和3/47（6.4％）经历了3次或更多的损失史。33例BMI正常的女性，10例超重和4例肥胖。
生育治疗的适应症包括40例女性卵巢储备减少，10例男性因素不育和4对夫妇的输卵管因素，2例多囊卵巢综合征（PCOS）患者和1例子宫内膜异位症（某些患者有多次诊断）。没有研究对象患有高血压或糖尿病。在该研究队列中，有43名妇女通过辅助生殖（即IVF或ICSI）受孕，其中2名是在卵巢过度刺激和宫内人工授精（IUI）的过程中受孕的，其余2名是在进行生育治疗的过程中自然而生的。16名患者（34％）的POC分析显示胎儿核型正常，而31名患者（66％）出现非整倍体妊娠损失。表2列出了具有非整倍体概念的女性的染色体核型。
以前，年龄，BMI和AMH均与CRP水平变化有关[18]。为了评估CRP，年龄，BMI和AMH之间的可能联系，进行了回归分析。只有BMI表现出与CRP水平显着正相关（p0.01），因此被包括在多元回归模型中。调整BMI后，CRP水平升高的女性的POC更有可能证明正常的胎儿核型（p=0.03）。CRP水平升高的女性发生整倍体胚胎的可能性为5.5（95CI1.2–25.2），并且根据女性年龄和AMH水平进行进一步调整后，这种关联仍然很明显。
讨论在这项研究中，与CRP水平正常的女性相比，孕前CRP浓度升高的患者更有可能表现出正常的核型。这些发现提示亚临床炎症可能会给母体免疫系统带来挑战，使其自身重新适应耐受性。Barad等人也得出了类似的结论。[2]，当讨论Feichtinger等人最近的流产研究时。[9]报告复发性流产的患者非整倍性比散发性流产的患者少。因此，重复流产似乎是造成怀孕失败的更多非染色体原因，很可能主要是免疫介导的损失。
最近的研究表明，非整倍性最多代表了胎儿死亡的约50％[26]。因此，大量具有正常核型的怀孕会导致流产。在这项研究中，实际上有三分之二的流产是非整倍体，尽管这个数字很可能是由于我们中心患者的平均年龄高于平均年龄造成的。虽然流产与特定状况（例如抗磷脂综合征或子宫畸形）之间的关联已得到很好的确立[19，28]，但对于大多数其他非染色体流产的潜在机制仍知之甚少。
具有明显的自体免疫状况的妇女流产率增加，而无法进行免疫治疗可能会阻碍胎儿与母体免疫系统在母胎界面的串扰[5，21]。如果即使是亚临床性炎症（反映为缺乏全身性炎症症状的CRP水平升高），则影响了胎儿的生长和发育，那么任何过度的炎症反应程度都可能会妨碍及时耐受。
大量观察表明，生理耐受途径的时间表始于受孕之前：在人类胚胎植入之前，它们在子宫腔内停留了约2天。因此，这个时间框架很可能定义了胚胎，子宫内膜和母体免疫系统之间至关重要的串扰期。然而，胚胎也能够植入子宫外甚至体外[7]。因此，创建一个良好的植入环境的初始信号似乎可能来自胚胎。
反过来，子宫内膜（或子宫外妊娠的其他部位）必须通过放弃其对任何种类入侵的绝对敌意（子宫内膜的绝对必要质量，通常必须保护妇女免受子宫内膜异位细菌的侵害）来做出适当的反应。病毒和寄生虫感染），而是为入侵（即植入）创造了良好的微环境。由于植入位点从未显示出同种异体的免疫反应，因此该过程必须包括母体免疫系统发展出最初的耐受水平，以防止入侵胚胎被立即排斥。这种需要及时诱导耐受性途径的概念得到了慢性感染女性（具有明显的蠕虫感染）的繁殖力增强的支持[4]。
如果确实按照预定的时间表进行了对妊娠耐受性的诱导，则可认为某些流产反映了对耐受性的诱导不足，这是母体免疫系统针对植入胚胎的同种异体免疫反应的结果。由于已知，过度活跃的免疫系统会阻碍耐受途径的诱导，因此，流产的风险增加（可能是植入失败）以及实验室证据提示的免疫接种并不奇怪。然而，所有的炎症标记物可能并不代表相同的风险，就像所有的蠕虫都不诱导相同的耐受途径一样[4]。
如果亚临床炎症会导致对耐受的诱导不足，则抗炎药应通过提高妊娠率，减少流产，甚至可能改善处于高危状态的先兆子痫来提高生殖健康。大型双盲安慰剂对照试验支持这一假设。Sjaarda等最近报道，在有一两次怀孕流产史和孕前CRP平升高的孕妇中，小剂量阿司匹林治疗后植入和活产的机会增加。相反，正常的受孕前CRP则没有这种影响[25]。在有先兆子痫风险的妇女中使用小剂量产前阿司匹林治疗后，也报告了类似的结果。Rolnik等[22]描述了低剂量阿司匹林治疗后高危人群早产先兆子痫的风险降低62％。
何时开始应用抗-inammatin治疗对于其成功至关重要，这进一步支持了诱导耐受性的时间表概念：Tempfer等[27]报道，先孕后开始泼尼松，小剂量阿司匹林和孕酮治疗的特发性反复流产的妇女活产率更高。Moore等[16]证明与子痫前期相似的作用：当在子痫前期的初始症状出现之前很早就开始治疗，低剂量阿司匹林可在第17周之前开始治疗，大大降低先兆子痫的初始症状，因此可显着降低先兆子痫的风险。阿司匹林在血管重塑和慢性炎症相交的地方发挥了作用，强调了它们的密切相互作用及其对着床的重要性以及在妊娠期间受孕产物的指数增长。
因此，本文提供的证据进一步表明，对不育女性进行的CRP孕前评估（一种广泛可用的低成本血液检查）可能有助于识别那些免疫系统诱发的流产风险增加的人群，从而可能及时进行药物干预。但是，需要前瞻性随机研究来证实这一假设。
这项研究的回顾性是一个明显的弱点。尽管只针对未选择的患者人群，但回顾性研究永远不可能绝对没有选择偏见。但是，这种缺陷可以通过以下事实得到弥补：具有和没有异常高CRP水平的患者在重要患者特征方面相似。
这项研究提出了两个迫在眉睫的挑战：首先，出现了一个问题，即其他炎症标志物是否等同或甚至更能预测不育症的治疗结果。其次，前瞻性随机研究对于确定具有异常高CRP（和潜在的其他炎症标志物）的女性是必要的，哪些抗炎药将最有效地抵消对女性生殖的不良影响。总之，CRP水平升高的妇女更可能在胎儿核型正常的情况下发生早孕流产。这种关系表明亚临床炎症和流产之间的关联。
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