译者：刘阳1贾瀛娴2
单位：1.上海市第一妇婴保健院
2.浙江大学医院
非计划妊娠依然是美国的一个严重公共卫生问题。这些妊娠与多种不利的孕产妇和胎儿结局有关，对低收入和少数民族女性的影响尤其严重。对生育要求缺乏有规划是意外怀孕的一个重要风险因素。虽然，建议女性在分娩后6周内开始避孕，但据报道，产后复诊率低至49.4%。仅有2.48%的妇在分娩后的99天内进行避孕。对于已经完成生育的女性而言，输卵管绝育术仍然是美国最常用的避孕方法之一。在女性住院分娩期间提供此手术，为后续随访困难的女性提供便利。
当在产后进行输卵管切除术时，通常采用双侧中段输卵管切除术。该方式被认为是一种永久的避孕方法，有效率达99%以上。此外，美国绝育协会的研究显示，产后进行部分输卵管切除的女性10年内术后妊娠风险为7.5/，异位妊娠风险为1.5/。该手术的风险包括：麻醉并发症、手术部位感染、出血、肠损伤和血管损伤，以及异位妊娠。有趣的是，大约有50%的女性在产后没有立即打算进行输卵管结扎。研究发现，多种原因导致她们没有在产后立即接受输卵管结手术，其中体重指数(BMI)是主要的危险因素。一项前瞻性研究表明，BMI在40或以上的女性不接受输卵管结扎手术的可能性是体重正常的女性的3.71倍，可能是由于产妇担心术后并发症增加、手术时间延长，或手术难以完成。
尽管肥胖人群的手术并发症发生率较高，但是目前还没有关于肥胖女性产后输卵管结扎的风险、手术完成率、并发症和后续妊娠的研究。作者假设并发症的风险随着BMI的增加而增加，评价BMI的增加与产后输卵管结扎安全性的关系，并估计手术并发症的发生率。
方法研究回顾了自年8月至年3月在Parkland医院接受产检并在经阴道分娩后进行输卵管结扎术的女性。在Parkland医院分娩的女性中，94%在附属诊所接受产检。排除标准：在产后输卵管结扎术的同时进行额外手术的女性（如：卵巢囊肿切除或疝修补术）。其中，大多数患者于产后第一天进行输卵管结扎术，所有计划结扎的患者均在术前进行评估。
输卵管结扎术通常采用parkland型输卵管结扎术（通过脐下2.3cm的切口进行双侧中段输卵管切除）。研究者对原始数据进行二次审查以及病理检查，以确保信息的准确性。
主要结局定义为并发症，包括：输血、流产手术、术中并发症（出血需要进行计划外手术，扩大切口）、麻醉并发症（高度脊髓损伤、支气管痉挛、需要自体血液补片的硬脑膜穿刺术后头痛、麻醉过敏）、术后并发症（深部切口感染、静脉血栓栓塞、肠梗阻、肠阻塞、急性肠疝、腹膜炎）、返回手术室、输卵管不完全横断以及再次妊娠。当研究对象发生1种以上的上述事件时，仅记为发生一次复合发病率（如：一名患者有深部切口感染并需要返回手术室，则计为一次复合发病率）。
本研究根据BMI对研究对象进行分类，并比较不同组产妇间的人口学特征、并发症和生育结局。BMI分类:体重过轻或正常体重(BMI24.9或以下)、超重(25-29.9)、Ⅰ类肥胖(30-34.9)、II类肥胖(35-39.9)、III类肥胖(40或以上)。BMI是根据第一次产前检查或住院时患者的身高和分娩时的体重计算。如果入院时体重不可用，则采用患者分娩前最后一次产检的体重。之所以选择分娩时的体重指数，是因为它反映了分娩时母亲的体质状况，并且考虑了妊娠期间体重的增加。由于没有妊娠期肥胖的标准定义，所以使用了美国国立卫生研究院（theNationalInstitutesofHealth）的定义。本研究采用t检验、χ2检验、Wilcoxon秩和检验、协方差分析等方法进行比较分析。
结果研究最终纳入3,名女性。其中，入院时有例体重过轻或正常体重（BMI24.9或更低），例超重（25–29.9），例I类肥胖（30–34.9），例II类肥胖（35–39.9）和例III级肥胖（40或更高）。此外，有11名患者患有超级病态肥胖（50或更高）。研究人群的平均BMI为32.2。
孕产妇的人口统计学特征和临床特征（表1）：研究对象的手术平均年龄为32岁，大多数是西班牙人，87.6％女性至少分娩3次（包含入院时分娩）。所有女性均采用Parkland型输卵管结扎术，除了一名女性因无法安全完成该手术而采用Filshie夹结扎术。前次腹部手术发生率为16.7％，其中III类肥胖患者前次腹部手术发生率最高。椎管内麻醉是最常用的麻醉类型。
49名女性出现并发症（1.3％），BMI分组间无差异（P=0.07）（表2）。复合发病率见表3。共有11位患者出现多种并发症（10位女性合并2种；1位女性合并3种）。输卵管结扎的患者中没有死亡或由并发症导致死亡。在超病态肥胖组（n=11）的女性中没有发生并发症。在非肥胖人群中有19例（1.5％）出现并发症，而在肥胖人群中有30例（1.3％）出现并发症。
结扎后有6例发生再次妊娠，其中3例足月妊娠，2例异位妊娠和1例位置不明的妊娠。在再次妊娠的女性中，所有输卵管均经病理评估，明确完全截断。因此，在1-5年的随访期内，每例手术的妊娠率为1.63（95％CI0.6–3.6）。另外，经病理检查，有12例输卵管未完全切除，但这组患者均未发生妊娠。
在所有BMI分组中，平均失血量约为10.2mL，组间差异具有统计学意义（正常体重BMI中为10ml，III类肥胖者中最高为10.2ml）（P0.）。随着体重的增加，手术时间也增加，从体重正常的女性的中位数23分钟增加到III级肥胖的31分钟（P0.）。在分析手术时间和BMI时，我们对腹部手术史进行调整，发现P=0.09。此外，在所有BMI分组中，输卵管结扎后的平均住院时间为1.2天（正常体重BMI为1.3天，III类肥胖者为1.3天）。
讨论本研究强调超重和肥胖女性产后输卵管结扎的总体安全性，并更好地指导该群体的避孕。研究发现手术并发症发生率较低（复合发病率为1.3％），而BMI分组之间无显著差异。即使在之前接受过腹部手术的女性中，BMI与手术并发症发生率也没有关联。尽管手术时间在不同BMI分组中存在差异，但可能没有临床相关性，因为手术时间的范围在各组间有重叠。研究还发现其他手术指标，例如失血量和输卵管结扎后的住院时间，在BMI分组之间没有差异。
尽管先前的研究已将BMI高于40作为该手术困难的标志，但本研究表明即使在BMI类别最高的女性中此手术也是安全有效的。严重并发症发生率与其他研究者的结果一致；但是，关于手术发病率的定义，不同研究间存在差异。例如，其他研究包括将膀胱炎和子宫内膜炎作为外科手术并发症，这些更可能与分娩相关而不应该作为产后腹腔镜手术并发症。Huber等人发现主要并发症的发生率为0.4％，当纳入轻微并发症（如：肠梗阻和伤口裂开）时，并发症发生率增加到1.2％。本研究中明确结扎后患者发生再次妊娠率显著低于先前报道，为每例手术1.6/次（95％CI0.6–3.6）。每例手术中0.5例发生异位妊娠，与Peterson等人结果相反。Peterson等人估计每例手术中有7.5例发生再次妊娠和1.2例发生异位妊娠。Deshpande等发现，BMI≤25的女性的手术时间为37.7分钟，而BMI≥40的女性的手术时间为48.2分钟。同样，他们发现该结果与临床无关性。
研究优势：
尽管本研究的数据来自单中心，但样本量大，有多名医疗专业人员参与研究对象的手术，从而提高研究结果的一致性。此外，大多数手术是由上级指导下的第二年妇产科住院医师完成。本研究的结果可以推广到其他输卵管结扎形式，如改良的输卵管结扎，甚至输卵管切除术。
研究缺陷：
这项研究本质上是回顾性研究，并受电子病历文档的限制。此外，随访时间较短（1-5年）。该研究仅纳入能够进行手术的女性，可能排除了风险最高的人（即BMI升高和多次腹部手术史者）。尽管本研究基于近4,名患者，但研究结果可能无法推广到整个美国人群，因为其他中心可能会使用其他手术方式，如Pomeroy或改良Pomeroy输卵管结扎术或完全输卵管切除术。另外，最高BMI女性的样本量较小，从而得出无意义的结论。最高BMI组有增加并发症的趋势，当样本量增加，这在统计学上可能存在显著差异。术后并发症和再次妊娠情况追踪也存在一定的限制。
即使在最高BMI女性中，产后输卵管结扎术仍然是女性的安全合理的选择。考虑到并发症复合发病率为1.3％和再次妊娠的风险为1.6/，对于经过适当咨询并希望永久避孕的女性，BMI不应作为阻碍患者选择采用该手术的因素。
参考文献：
[1]ByrneJJ,SmithEM,SaucedoAM,DoodyKA,Hol