主讲：崔恒教授
整理：小白兔也有悲伤、好多鱼、cici、Elline
非常荣幸有这样一个机会，在白兔高年级群里跟大家一起交流一下关于卵巢癌治疗的心得体会。今天，我想就NCCN指南关于化疗方面的一些主要更改，还有我自己对它的一些理解，跟大家谈一谈卵巢癌的化疗。
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追溯卵巢癌NCCN指南的历史，其实从年到年的，甚至再往前追溯好多年，指南里关于上皮性卵巢癌的首选化疗方案，基本上没有大的变动，变动的只是把过去1类证据的一些化疗方案，调整为2A类。
而且在这些推荐的这些方案里边，并没有列出没有先后顺序，所有的化疗方案都是推荐的首选方案，但是实际上也并非完全既然如此，如果我们仔细看前面的版本中间的关于化疗方案的叙述，其实有区别对待，只不过在首选方案的表述上，都是一起列出来的，不分主次，但实际上关于化疗原则，还有最后一些文字解释中，其实对许多方案都做了很详细的解释，后面我会跟大家说，在哪里做了一些解释。
这个第二张幻灯，我们可以看到，这个是一些少见类型的卵巢癌的一些推荐方案，它是按癌种列出来的，比如透明细胞癌、粘液性癌，或者癌肉瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、交界性肿瘤，按照不同类型的肿瘤又推荐了一些方案。在这张幻灯中间也都显示出来了。
到了年的NCCN指南第一版，卵巢癌初始化疗的方案，发生了一些特别重要的一些变化。关于Ⅰ期卵巢癌，我们可以看到他最左侧的一栏是把高级别浆液性癌、子宫内膜样癌/透明细胞癌、低级别浆液性癌、粘液性癌等不同类型，分别列出了首选方案和其他推荐的方案，以及某些情况下可以使用的方案。但总的来说我们可以看到，这里边的首选方案实际上就是紫杉醇+卡铂这个方案，当然粘液性癌，你也可以选择5FU、甲酰四氢叶酸钙和奥沙利铂，也可以考虑卡培他滨+奥沙利铂这个方案。
但是总体来说，真正的首选就是紫杉醇+卡铂，在这里边重点强调的是什么？这个“紫杉醇”，既不是紫杉醇脂质体，也不是白蛋白紫杉醇；这个“铂”，既不是顺铂，也不是洛铂、奈达铂，也不是草酸铂。国际公认的首选方案是紫杉醇+卡铂。
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如果在初次化疗的时候没有用首选方案，而是自己改动了“紫杉醇”或者“铂”，可能跟当前的NCCN指南产生冲突，在疗效上就有可能出现一些偏差，在后续的方案选择方面也可能会遇到一些瓶颈。
在过去，多西他赛+卡铂方案也是被推荐为首选方案的，但在指南历次的文字解释中间都谈到，多西他赛+卡铂虽然也被推荐为一线的方案，但它用于更容易发生外周神经毒性的那些病人。容易发生外周神经毒性的是哪些病人？比如患有糖尿病的患者容易发生外周神经毒性，所以可以首选多西他赛+卡铂。
至于说粘液性癌所推荐的5FU+甲酰四氢叶酸钙和奥沙利铂，卡培他滨+奥沙利铂，就是把结肠癌的方案直接用在卵巢粘液性癌的治疗上，这两个方案，其中卡培他滨因为是口服的，在给药方面可能更方便一些，甲酰四氢叶酸钙是为了增加5FU的疗效，这两个方案在治疗粘液性癌上应该也是合适的。当然我个人更倾向于首选还是用紫杉醇+卡铂，为什么？因为TC方案几乎所有的医生都熟悉，只要是医生熟悉的，那么在剂量的把握、副作用防治等方面也就更加得心应手。
我们再看最右边的癌肉瘤，现在主张卡铂+异环磷酰胺或者顺铂+异环磷酰胺、紫杉醇+异环磷酰胺的化疗方案，但这些推荐都是2B类的。异环磷酰胺用于癌肉瘤是非常合理的，所以我们也愿意选择含有异环磷酰胺的化疗方案，因为异环磷酰胺在既往的研究中，对于肉瘤来说是最有效的，而铂对癌同样是有效的。
这里我要强调一下癌和肉瘤，这是两个不同的概念。癌通常是来源于上皮性的一些细胞，恶变了以后我们叫癌；肉瘤是从间叶组织，一些纤维细胞，或者肌肉的细胞、血管平滑肌等间叶组织，恶变了以后我们叫肉瘤。癌和肉瘤是不一样的，癌肉瘤就意味着既有癌的成分、也有肉瘤的成分，所以在化疗的时候要既兼顾到上皮性癌，也要兼顾到间叶来源的恶性肿瘤-肉瘤，所以才会有卡铂+异环磷酰胺这样的方案，将两者合起来用，对于癌肉瘤就尤为合适。
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我们接下来再来看看Ⅱ期到Ⅳ期卵巢癌的化疗。我们可以看到，所有上皮性卵巢癌的首选方案几乎都是紫杉醇加卡铂，但在高级别浆液性癌这一栏里，同时还推荐了紫杉醇+卡铂+贝伐单抗，而且后续还要继续使用贝伐单抗维持治疗。我们都知道，Ⅰ期卵巢癌基本上不需要维持治疗，那什么情况下才选择紫杉醇+卡铂+贝伐单抗的方案？我认为，手术没能做干净为了增加化疗效果的病人，或者病人存在其它高危复发风险，就可以考虑使用贝伐单抗，特别是BRCA阴性的患者，使用PARP抑制剂疗效相对有限，这样的病人在化疗的基础上加上贝伐单抗并维持治疗，可能更有利于患者预后。
这也是为什么我们现在强调，手术结束后拿到新鲜组织，就应该尽早地做基因检测，因为基因检测结果出来后，我们就可以对后面的维持治疗进行一个全面的设计。如今卵巢癌的治疗，越来越倾向于整体规划和长期管理，我们不能光考虑到手术和化疗，而应根据基因检测的结果、手术是否彻底以及前两个疗程的化疗效果等临床的一些蛛丝马迹，对病人进行整体规划管理——化疗应该用多少疗程？并不是非得都用6个疗程，我现在更不提倡8个疗程，这里边的一些细节，我觉得大夫应该更加深入地了解。
至于说贝伐单抗的使用时机，由于它是一个新生血管的抑制剂，对伤口愈合有影响的，所以一般建议最早在术后的第二个疗程的化疗加用贝伐单抗，当然他还有一些禁忌症，比如说有没有血栓、出血倾向、高血压控制等，另外肾功能也要好。需要注意的是，贝伐单抗在初始化疗中至少要用到3次以上，然后后面还需要使用贝伐单抗去维持治疗，这样才比较合理，而相关临床试验的设计、结果和证据也同样如此。
关于低级别的浆液性癌或者低级别的子宫内膜样癌也可以考虑用激素治疗。低级别的这些肿瘤，实际上对化疗的敏感性不是很好，现在国际上，比如年美国妇科肿瘤医师协会的年会上公开发布在网上的一些报道，提示至少有好几项都是关于的低级别浆液性癌的治疗，目前国际上更倾向低级别癌可能更适合单药化疗或者靶向、激素治疗，因为这些药物相对来说副作用要低一些，特别是对于那些复发的低级别癌，更倾向于单药化疗。
另外我们特别要