导语
发现盆腔包块，我们不应只想到盆腔内器官，也应多考虑盆壁结构，特别是神经来源的囊肿。
9月中旬，收治了一个发现盆腔多发囊性包块的围绝经期女性，进来要求手术。还好没做手术，不然我可能从此就要告别我深爱的医学事业了。事情原委是这样的：
患者，女，46岁，因“发现盆腔包块1月”入院。1月前我院阴道彩超示：子宫前位,右后壁见一大小约3mm×3mm的低回声结节，子宫小肌瘤？宫内见节育器回声。双侧卵巢暂未见明显异常声像。子宫右后方见两个大小分别约39mm×22mm、53mm×20mm的囊性包块，内见片絮状回声，两者关系密切，子宫左后方亦见一囊性包块，大小约41mm×22mm，内见片絮状回声，左侧包块与右侧较小包块似见相连，子宫右后方及左后方囊性包块，性质待查，建议进一步检查。检查血常规、CA、CA、CEA、AFP、HE4均正常。患者无异常阴道流血流液，无腹痛，无发热，二便正常。患者既往曾因“右侧输卵管妊娠”行腹腔镜下右侧输卵管切除术，无急性腹痛病史等。入院时生命体征平稳，无急性面容，腹部查体未发现任何阳性体征。三合诊：外阴外观未见异常，阴道畅，见少许白色分泌物，宫颈常大光滑，无举痛，子宫前位，常大，无压痛，子宫后方张力稍增高，双侧附件区稍增厚，未扪及异常包块，无压痛。肛门进指顺利，直肠扪及异常包块，退指无血染。入院后第一天，与患者沟通取环后行盆腔MRI平扫+增强明确盆腔包块性质盆腔MR结果提示：1、骶管、双侧骶椎间孔、骶骨及梨状肌前方盆腔内多发囊状信号影，考虑神经根袖囊肿，建议进一步检查；2、右侧髋臼异常信号影，考虑血管瘤可能性大；3、双侧腹股沟浅区小淋巴结显示。
神经外科会诊意见：患者查MR提示骶管、双侧骶椎间孔、骶骨及梨状肌前方盆腔内多发囊状信号影，考虑神经根袖囊肿。患者现无相关神经压迫等症状，建议定期复查，暂不考虑手术治疗。出院诊断：1、神经根袖囊肿2、宫内节育器（已取）3、子宫肌瘤4、右侧输卵管切除术后发现盆腔包块是妇科患者就诊的常见原因。发现后尽快明确包块的来源及良恶性这才是最重要的，同时也对我们医生制定下一步治疗方案有指导作用。首先说包块的来源，盆腔包块可以是增大的子宫、子宫肿块、附件包块、肠道或肠系膜肿块、泌尿系肿块、腹膜后肿块等。从包块的质地可分为囊性和实性。囊性包块多提示为良性病变，如卵巢囊肿、输卵管积水等等；实性包块除因妊娠增大的子宫为正常生理情况外，子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等良性病变外，其它实性包块应优先考虑恶变可能，结合肿瘤指标及盆腔MRI等可加以鉴别。另外，慢性盆腔炎炎性包裹性积液也可表现为盆腔包块。结合此病例，围绝经期女性，一发现盆腔囊性包块，我们妇科医生肯定优先考虑的是妇科常见病、多发病。B超提示子宫后方包块，与子宫关系不密切，双侧卵巢未见异常，考虑炎性包裹性积液、输卵管积水、肠道肿块，不排除双侧卵巢囊肿可能，因B超有一定的误差。患者既往有异位妊娠手术史，包块为囊性，多发，位于子宫后方，子宫后方正是道格拉斯陷凹，优先考虑慢性盆腔炎并盆腔包裹性积液。另外，患者现仍有一侧输卵管，囊性包块考虑积水，但输卵管积水多为条状、单发包块。而肠道肿块特别是直肠、乙状结肠病变多位于子宫后方，位置固定，多为条块状、单发，且患者常有便血、便秘等消化道症状。虽B超提示双侧卵巢未见异常，但盆腔多发、囊性包块常见的为卵巢囊肿。但进一步行盆腔MRI发现包块来源于骨盆神经根袖，与子宫、卵巢及输卵管没有解剖关系。神经根袖囊肿的发生原因为小关节的退变、脊柱的骨质增生、骨质疏松、局部慢性劳损等原因导致神经根袖处发生囊肿改变，后期形成神经根袖囊肿。如无神经压迫症状，可保守治疗。若影响其神经功能，导致肢体麻木、无力，甚至肌肉萎缩，皮下脂肪消失等表现，保守治疗效果不佳，需要积极进行手术治疗，经椎间孔摘除整个囊肿或开放手术。现在一想想，还是有点后背发凉。如果没有术前行盆腔MRI检查，直接手术、甚至将囊肿打开，最严重的后果是脑脊液漏，甚至术中可能来不及请神经外科一生上台修补。因此，发现盆腔包块，我们不应只想到盆腔内器官，也应多考虑盆壁结构，特别是神经来源的囊肿。术前做好评估，特别是盆腔多发包块，必要时MRI，才是对手术真正的保驾护航。
作者/勿忘初心来源/医学之声
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