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一、病历资料1.现病史患者，女性，39岁。因"月经淋漓不净8天，伴头晕3h"入院。患者自诉8天前开始有阴道出血，量少暗红，淋漓不净，3h前突发头晕炫目，遂来急诊就诊。患者未婚，有男友，已有性生活。发病以来，患者食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。2.既往史无外伤手术史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。LMP-5-2，经量如常，MC15，5/30天，量中无痛经，平素工具避孕。生育史：1-0-2-1，2次人工流产史，顺产1女，现已10岁。3.体格检查神情，Htcm，Wt58kg，BPmmHg/60mmHg，HR90次/min。应答自如，但情绪较淡漠，口唇稍苍白。全腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)。4.妇科检查(双合诊)外阴：已婚式，阴毛分布呈女性型。阴道：通畅，内见暗红色积血。宫颈尚光，宫颈举痛(+)。宫体前位，正常大小，压痛(±)。附件：左附件区压痛(+)，右附件区压痛(-)。5.实验室和影像学检查妊娠试验(+)。血常规检查：Hb90g/L。盆腔B型超声检查描述：子宫前位，大小45mm×55mm×50mm，内膜5mm。右卵巢：大小28mm×26mm×18mm，左卵巢：大小30mm×26mm×15mm，其旁见混合性回声，大小35mm×30mm×32mm。盆腔积液：深30mm。超声诊断：左侧附件区混合性占位，性质待查，后穹窿积液。后穹窿穿刺：5ml不凝血。二、诊治经过(1)入院后初步诊断：腹腔内出血，异位妊娠可能，轻度贫血。(2)入院后予以急诊完善术前常规检查，如血常规、肝肾功能电解质、出凝血指标、心电图；家属谈话沟通告知目前病情；开放静脉补液，急诊行腹腔镜下探查术。术中见盆腔积血约ml，探查子宫，右侧附件、左侧卵巢外观未见明显异常，左输卵管壶腹部增粗呈紫红色4cm，伞端有血块附着，未见破口。术中再次与家属沟通后，行腹腔镜下左侧输卵管切除，标本放入标本袋后自trocar中取出，标本剖视内见绒毛样组织，术后标本送病理检查。术后病理学检查证实：左侧输卵管妊娠。如图5-1所示。
术后给予抗炎补液对症治疗，监测血HCG变化情况，术后第3天予以出院门诊随访血HCG至正常。三、病例分析1.病史特点(1)女性，39岁，因"月经淋漓不净8天，伴头晕3h"来院就诊。(2)患者自诉8天前开始有阴道出血，3h前突发头晕炫目。(3)体检：神情，Htcm，Wt58kg，BPmmHg/60mmHg，HR90次/min。应答自如，但情绪较淡漠，口唇稍苍白。全腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)。(4)妇科检查：外阴：已婚式，阴毛分布呈女性型。阴道：通畅，内见暗红色积血。宫颈尚光，宫颈举痛(+)。宫体前位，正常大小，压痛(±)。附件：左附件区压痛(+)，右附件区压痛(-)。(5)辅助检查：妊娠试验(+)。血常规：Hb90g/L。盆腔B型超声检查描述：子宫前位，大小45mm×55mm×50mm，内膜5mm。右卵巢：大小28mm×26mm×18mm。左卵巢：大小30mm×26mm×15mm,其旁见混合性回声，大小35mm×30mm×32mm。盆腔积液：有，深30mm。超声诊断：左侧附件区混合性占位，性质待查，后穹窿积液。后穹窿穿刺：5ml不凝血。2.诊断与诊断依据(1)诊断：①腹腔内出血，异位妊娠可能；②继发贫血(轻度)。(2)诊断依据：①阴道淋漓不净出血；②有停经史；③HCG阳性；④妇科B超检查结果提示；⑤后穹窿穿刺(+)。3.鉴别诊断(1)早期妊娠先兆流产：先兆流产患者子宫大小与妊娠月份基本相符，有停经史，阴道出血量少，可伴有轻微腹痛，无腹腔内出血表现。B超检查以资鉴别。(2)卵巢黄体破裂出血：黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也较难与异位妊娠鉴别，但无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合妊娠试验进行鉴别。(3)卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转患者月经正常，无停经史，和腹腔内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合妊娠试验以及B超检查即可明确诊断。(4)卵巢巧克力囊肿破裂出血：卵巢巧克力囊肿破裂患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。没有停经史，通过妊娠试验和超声检查可以鉴别。(5)急性盆腔炎：急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超检查可探及附件包块或盆腔积液，妊娠试验可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。(6)外科情况：急性阑尾炎患者，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。妊娠试验结合B超检查和X线检查可确诊。四、处理方案及基本依据(1)治疗方案：开放静脉，术前准备，手术探查--腹腔镜探查术；准备患侧输卵管切除术，以补血药物纠正贫血。(2)依据：患者有停经和不规则出血的病史，宫颈举痛明显，后穹窿穿刺(+)结合妊娠试验(+)和超声检查结果，目前异位妊娠可能性大，腹腔内出血诊断也明确，建议手术治疗。五、要点与讨论1.有关输卵管妊娠的病因输卵管炎症、输卵管手术、输卵管发育不良或功能异常、受精卵游走、辅助生育技术等均与异位妊娠的发病有关。2.异位妊娠的临床表现(1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。(2)阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。(3)晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。3.异位妊娠的诊断思路(1)阴道淋漓不净出血。(2)腹痛伴停经史。(3)HCG阳性。(4)妇科B超检查提示。(5)后穹窿穿刺(+)。(6)诊断性刮宫：获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴A-S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。4.异位妊娠的治疗要点(1)期待疗法：是指对异位妊娠患者不给予特殊处理，只严密随访观察，直到异位妊娠的孕卵死亡吸收。因异位妊娠是胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故对该类患者不治疗也有可能自行痊愈。(2)药物治疗：目前全世界采用治疗异位妊娠的药物有米非司酮、甲氨蝶呤、氯化钾、前列腺素等。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，于内源性孕酮竞争结合蜕膜组织中的孕酮受体，从而阻断孕激素的作用，使蜕膜变性黄体生成素下降，黄体溶解，胚囊坏死。甲氨蝶呤是抗代谢药物，为抗细胞毒类代谢药物，与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，最终抑制DNA的合成，故而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落，吸收。(3)手术治疗。手术指征：①输卵管妊娠已破裂，有内出血并伴休克者；②疑为间质部妊娠或残角子宫妊娠者；③经药物保守治疗无效、妊娠试验持续阳性者或血HCG无下降趋势者；④并发盆腔感染不能控制者；⑤要求同时施行绝育手术者。输卵管切除术：无论是流产型或破裂型输卵管妊娠，行输卵管切除术可达到及时止血、挽救生命的目的，尤其适用于内出血伴休克的急症患者。保守性手术：指通过手术清除妊娠产物但保留输卵管的手术。主要用于未产妇以及生育能力较低的，但又需保留生育功能的妇女。主要为年龄小于35岁，或一侧输卵管已被切除，腹腔内出血不多，休克已纠正，病情稳定，输卵管无明显炎症、粘连和大范围的输卵管损伤者。保守性手术主要有如下几种：①输卵管造口引流术；②输卵管切开取胚修补术；③伞端挤出术；④节段切除端端吻合术；⑤输卵管成形术；⑥伞部妊娠处理。术后应做血HCG测定，了解胚胎是否彻底清除。腹腔镜手术：腹腔镜下行输卵管妊娠手术，腹部一般只需行3个0.5～1cm的皮肤小切口，愈合后几乎不易察觉，通常手术后24h即可出院。六、思考题1.输卵管妊娠的临床特征有哪些？2.输卵管妊娠的鉴别诊断是什么？八、诊疗流程图
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