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盆腔炎是盆腔内生殖器官，及盆腔周围结缔组织，以及盆腔腹膜等炎症性病变的总称。而其中的慢性盆腔炎是妇科的常见病、多发病。一据报道，因下腹及腰痛就诊者约占妇科门诊人数的1/4，其中大部分是慢性盆腔炎患者。国外统计资料表明，15～19岁妇女中有3％的人患有急性或慢性盆腔炎，30～34岁妇女的发病率为14％。本病的临床表现主要是长期反复发作的下腹部或腰骶部疼痛、白带增多、月经失调和痛经等，相当一部分患者因本病导致输卵管堵塞而不孕。此外，文献报道，妇科炎症是异位妊娠发生率明显升高的直接原因。因此本病严重地影响了广大妇女的工作和生活质量。二在西医学的概念上，所谓的慢性盆腔炎的“炎性”病理改变会呈现组织充血、水肿，纤维组织增生、增厚和粘连等，此时患病部位多无病原体的繁殖和活动，故对抗生素治疗不敏感。由于慢性盆腔炎病程日久，迁延难愈，且常反复发作，可导致患者神经衰弱，精神抑郁，影响其工作和日常生活。西医采用理疗的方法治疗慢性盆腔炎只能暂时缓解症，往往在劳累、经期、性生活或生气后又复发，故目前西医尚无理想疗法。三徐老认为中医药治疗中也存在一定的问题，比较突出的有两点。其一，在治法上，目前以清热解毒中药为大法治疗慢性盆腔炎，并不是非常符合中医诊治该病的精神；其二，市场上非常多的非处方中成药物，也是拟用清热解毒药组方，如此日久，则必会带来负效应，对中医诊治该病造成很坏的影响。因此深入研究和探讨中医药治疗慢性盆腔炎的病因病机，对于切实提高疗效具有重要的现实意义，而对于慢性盆腔炎之“炎”字的中医探讨，对中医临床诊治该病形成良好的思维模式有非常积极的意义。02慢性盆腔炎不是“炎”，瘀血阻滞冲任为其主要病机急、慢性炎症治法不同。凡急性炎症，大家的习惯思维多用清热解毒药，如典型代表方剂五味消毒饮，以金银花、蒲公英、紫花地丁等药物清热解毒为主治疗。但是对于慢性炎症，也存在着许多中医大夫一听有“炎”字，则习惯性地在处方中加入清热解毒药物，以为“炎”即是中医的“毒”。殊不知，实际上患慢性炎症的病人多数存在阳气不足，无力伐邪，也就是说存在人体修补恢复功能不足的客观情况。此时，若一味清热解毒，则邪不去而真元愈伤，反而助邪，导致药到病不除的情况。在此问题上，许老有独到的认识，即慢性盆腔炎在辨病的基础上，仔细辨证最为要务，而不是一味的清热解毒才能治疗炎症。只有这样对症下药，慢性炎症才能迎刃而解，取得显著疗效。一徐老认为，盆腔炎多为经期、产后或盆腔手术后调摄不当，气血失调，不慎感染湿热邪毒，热入血室，瘀阻冲任引起。根据不同的临床表现可分为急性与慢性两种。急性盆腔炎中医辨证为冲任瘀热证，治以清热解毒利湿、理气活血通络为主，药用柴胡、枳实、赤芍、甘草、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、桃仁、红花、土茯苓等。如有包块，加三棱、莪术；痛甚加血竭；带下量多，加黄柏、萆薢。即急性炎症的治疗确实需要考虑“炎”及“毒”的存在。二而慢性盆腔炎则不然，其发生及其病机需要更细微的认识和思考。慢性盆腔炎的发生，多由于患者宫腔手术后病菌上行感染，治疗不及时或不彻底所致。疼痛症状为主要临床表现，如下腹疼痛、腰骶疼痛、痛经等，妇科检查则往往发现宫体固定或触痛，附件增粗或厚且触痛，甚至形成盆腔包块（癥瘕）。中医虽无慢性盆腔炎的病名记载，但在“妇人腹痛”、“痛经”、“带下”、“癥瘕”等病证中多有论述。其病机，细究应该考虑如下：女性胞宫、胞脉等重要脏器位于人体下焦，冲任督带通过经脉与五脏六腑相联系，以获取精微营养，借以完成胞宫、胞脉的孕育活动。当病邪经阴户侵袭并壅遏于胞宫、胞脉时，势必使胞脉之气血运行受阻，进而瘀滞不通，最终导致“瘀血”的产生。“不通则痛”，发为痛证这一主要症候。瘀血一方面是病理产物，另一方面也是导致慢性盆腔炎下腹疼痛诸症发生的重要发病机制。三综观慢性盆腔炎的临床表现，除了气血运行受阻，不通或不畅而导致的小腹、少腹等冲任经脉循行部位的疼痛外，还可有冲任脉之重要功能失调的表现，如月经不调、婚久不孕，甚则异位妊娠等。从现代解剖学来看，女性盆腔内2～3条静脉伴随一条同名动脉循行，大静脉干之间有较大的吻合支形成众多静脉丛，且生殖系统的静脉丛又与膀胱、直肠的静脉丛相通。这种丰富复杂的循环特点是盆腔器官完成其功能所必备的结构，同时也为盆腔“瘀血”的形成提供了病理条件，尤其当盆腔感染发生时，盆腔组织充血水肿，盆腔静脉血流更加缓慢，最终导致瘀滞的产生。有相当多的中医药研究提示：盆腔炎患者存在不同程度的血液流变学改变，即血液处于浓、黏、滞、凝的状态。所以，无论是运用中医理论对本病的发生与发展所作出的病机分析，还是根据现代医学生理病理知识进行研究，“瘀血阻滞冲任胞脉”都是慢性盆腔炎的重要中医病机。此时的“毒”则退居到次要，甚至不存在的地位。03辨证论治是治疗慢性盆腔炎的根本既然慢性盆腔炎以瘀血阻滞冲任为根本病机，那么“血实者宜决之”。故化瘀祛滞，消除冲任胞脉气血运行的阻碍，应是治疗本病始终遵循的基本法则。但徐老认为，血属阴，赖气推动，故温药有助于推动血行，消散瘀血。也有相当多的中药药理研究显示：以温经活血化瘀药组方的中药治疗慢性盆腔炎的疗效优于对照组。因此，在确立了温经活血化瘀为本证治疗的“主要法则”后，徐老认为应遵循中医辨证施治的理论，依据患者病程之长短久暂、体质之虚实强弱、所感病邪之寒热盛衰，相应地在温化瘀血的基础上，运用理气、祛湿、益气、养血或佐以清热等法，使遭致破坏的生理功能得以恢复，最终恢复“阴平阳秘”的生理状态。因此，慢性盆腔炎既不是单纯的“解毒”，也不是简单的“活血化瘀”的问题。此时，临证以抓主症作为最重要的办法。若临床见到下腹胀痛为主，大便干燥，妇科检查未扪及明显包块，则以理气活血温通为主，用四逆散加当归、丹参；如见到下腹疼痛，腰骶部疼痛，妇科检查扪及包块，则活血消癥散结为主，用桂枝茯苓丸加三棱、莪术等；如见到下腹部钝痛，白带多，色黄，则祛湿活血为主，用薏苡附子败酱散加味；如见到下腹部隐痛，腰酸软，疲乏无力，则益气养血活血，用小建中汤加味。在治疗过程中，许老坚决主张慢性炎症慎用凉药以防伤及肠胃，但如患者伴有低热，腹痛较为严重，妇科检查压痛明显，适当增加1～2味清热解毒药物于处方中，服用时间应掌握中病即止的原则，而不宜长期服用。04慢性盆腔炎需要综合治疗慢性盆腔炎往往由于病程较长，反复发作，缠绵难愈，使临床表现呈现寒热错杂、虚实夹杂等复杂情况，治疗需要较长的时间，至少3个月为1个疗程。临床上如果只采取单一的口服疗法效果往往不佳，并且还可能因长期口服活血化瘀药物导致脾胃受损。因此，治疗手段上，徐老主张采用综合疗法，多途径给中药，即辨证与辨病确立中药口服处方，同时非经期配合中药灌肠、中药外敷和中药静脉输液。灌肠、外敷药则采用气味俱厚、温经通络之丹参、透骨草、乳香、没药、红花、皂角刺、桂枝等温通散结，活血化瘀，软化粘连之组织，从直肠局部、腹壁等多途径给药，使药物渗透既能直达病所，又能避免长期口服活血中药对脾胃的损伤。
本文选自：《中医临床家许润三》。本
