宫颈癌是全球范围排名第4位的女性常见恶性肿瘤，仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌，也是女性面临的主要健康问题，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位。持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染也是宫颈癌及癌前病变的首要因素，并且在全世界大多数病例中都存在。宫颈癌早期以手术治疗为主，局部晚期以同步放化疗为主，晚期、复发、难治性宫颈癌多进行系统治疗为主的综合治疗。近年来,随着肿瘤免疫疗法的兴起，以宫颈癌为适应症的临床试验逐渐增多。据报道，各种严重免疫治疗相关不良反应发生率均超过10%，包括发热、上呼吸道感染、贫血、输血相关反应、咳嗽、自身免疫性肝炎等。免疫制剂相关不良反应严重影响了宫颈癌患者对于免疫治疗的依从性，如何提高患者对免疫治疗的耐受性是延长患者生存期的关键。本病例系局部晚期宫颈癌复发后应用卡瑞利珠单抗+安罗替尼联合治疗出现自身免疫性肝炎，暂停免疫治疗，病情进展后，换用替雷利珠单抗后患者耐受性良好，肿瘤部分缓解。
杨美林医师
杨美林，南京医院肿瘤内科主治医师
病例介绍
基本情况患者赵某某，女，45岁，宫颈癌术后放化疗后2年余，复发1年余。否认“高血压、糖尿病”等病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史；否认“冠心病、糖尿病”病史；否认外伤、输血史。否认家族中有类似患者。诊断宫颈癌IIIB治疗经过：年12月因“接触性出血”查TCT：ASC-US，HPV分型示：hpv16(+)，hpv18(-)，其余13种高危HPV(-)。年8月患者因阴道出血，量多，色鲜红，TCT：非典型性鳞状细胞，不能排除高级别鳞状上皮内病变，阴道示：转化区可见3/12点活动性出血，上唇厚蜡白上皮，碘试验阳性，活检示：(宫颈活检组织)考虑鳞状细胞癌，中分化，(宫颈管活组织)考虑鳞状细胞瘤，中分化，医院病理会诊示：宫颈鳞形细胞癌。-09-07至09-30予以”紫杉醇脂质体mgd1+奈达铂mgd1‘’新辅助化疗2次。-10-24全麻腹腔镜下行：广泛性子宫+双侧卵巢切除+盆腔淋巴结清除+腹主动脉旁淋巴结活检+双侧卵巢悬吊术。术后病理示：广泛于宫+双侧输卵管+盆腔淋巴结清扫：(宫颈)鳞形细胞癌，11-11I级，脉管内见癌栓，侵犯神经，浸润型肿块，大小3cm*2cm*2cm，癌组织浸润深度约占7/8宫颈间质全层，累及宫颈管。阴道壁切缘未见癌残留，增生期样子宫内膜。(双侧输卵管)粘膜慢性炎，右侧泡状附件1枚，直径0.6cm。-11-17予以“紫杉醇脂质体mgd1+奈达铂mgd1”化疗。-12-10至-01-11行宫颈癌术后瘤瘤床+盆腔淋巴引流区单纯术后辅助放疗，计划95%PTV50Gy/25F。-02-09至-04-05予以“紫杉醇脂质体mgd1奈达铂mgd1”静脉化疗。第四次化疗后查SCC:0.95ug/L。年08月行B超引导下左侧锁骨上区淋巴结穿刺活检，病理提示：浸润性癌，免疫组化示：符合转移性宫颈鳞行细胞癌。年09月PET-CT:宫颈癌术后，左侧锁骨区肿大淋巴结融合成团，符合转移，右侧膈肌脚后方稍大淋巴结，考虑转移不除外，两肺多发微小结节影，考虑转移不除外。基因检测：TMB：0.59；PD-L1：TPS5％。年09月患者不愿意再行化疗或者放疗，于9-19，10-09，11-08予卡瑞利珠单抗mg，联合安罗替尼12mgd1-14治疗。期间评估病情PR，后因免疫性肝炎，而暂停免疫治疗。疗效评价：患者分别于9-17、10-30两次颈部CT检查评估肿瘤负荷，期间两次输注卡瑞利珠单抗，左侧颈部淋巴结最大径由35.19*57.38mm减小至25.43*39.36mm，免疫治疗有效。Fig.1.不良反应：治疗期间患者出现全身性皮疹、免疫性肝炎，予激素对症，治疗前后查肝功能如下图所示，激素治疗后2周后患者肝功能恢复正常，后停用免疫治疗。Fig.2.后续治疗：
年02月
后患者颈部包块进行性肿大，于02-27，03-22行白蛋白紫杉醇mgd1、d8+卡铂mgd2+阿帕替尼mg，mgqod（因手足皮炎调整为口服阿帕替尼）。并行左侧颈部淋巴结局部放疗，后患者自行中断治疗。
年08月
因腰骶部疼痛不适，查胸腹部CT及腰椎MR示：两肺转移瘤，较前增多增大，腹膜后多发转移淋巴结、腰椎、胸椎及肋骨多发转移。提示疾病进展，于08-28、09-20、10-31行替雷利珠单抗mg+贝伐单抗mg。期间患者监测肝功能未见明显异常及未出现皮疹。
动态监测肝功能未见明显异常，患者无全身皮疹。
Fig.3.
小结
患者为局部晚期宫颈癌手术及放化疗后复发，其复发为远处淋巴结转移、双肺及骨转移为主。患者复发后因抗拒放化疗，行免疫治疗联合抗血管治疗有效，但因治疗期间出现免疫相关性肝炎及皮损及患者依从性差，导致患者后续疾病进展。在后续治疗中该患者换用替雷利珠单抗治疗后，疗效佳，未见明显不良反应。该病例提示，不同免疫制剂存在不良反应差异，对患者应用免疫治疗时需
