ldquo满妇经纶rdquo病例 [复制链接]

李英惠

医院妇产科主任

国家级及省级住院医师规范化培训基地主任

河北省医学会妇产科分会第八、九、十届委员会委员、河北省医师协会妇产科医师分会第一届委员会委员、河北省医学会妇科肿瘤分会第一届委员会委员、河北省预防医学会及乳腺肿瘤多学科诊疗与预防专委会常委、河北省药学会妇产科药学专委会第一届常委、河北省医学会第一届盆底学组委员，河北省医师协会第一届妇科肿瘤医师分会妇科内镜学组委员、保定市医学会妇产科分会第六届委员会副主任委员、保定市医师协会妇产科医师分会第一届委员会副主任委员、保定市新世纪学术和技术带头人。

患者病史资料：乔某某，住院号，女性，45岁,农民，已婚。主因阴道不规则出血半年入院。一般查体：身高cm，体重82kg，BMI32.85kg/m2.妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，少许血液，宫颈正常大小，光滑，无接触性出血，子宫前位，增大如孕8周大小，活动可，无压痛，双侧附件区增厚。既往史：“高血压”半年，最高达/mmHg.辅助检查：妇科彩超：子宫内膜增厚2.5cm，回声不均，宫腔内中等回声团，粘膜下肌瘤可能，右附件区囊性回声，4.3×3.4cm，双侧附件区迂曲管状回声，输卵管积液。血常规：血红蛋白93.1g/L。CT（平扫及增强）：胆囊结石，副脾，子宫内膜增厚，宫腔内结节影，输卵管积液。未见盆腹腔肿大淋巴结。盆腔核磁：子宫内膜异常信号，宫腔内结节，肌瘤伴变性考虑双侧输卵管扩张，积液肿瘤标记物：CA.52IU/ml，余无异常。诊刮病理回报：子宫内膜不典型增生，局部为子宫内膜样腺癌。

术前诊断：1、子宫内膜癌Ⅰ期G1；2、子宫瘤3、右附件区囊肿；4、双侧输卵管积液；5、中度贫血；6、高血压病2级中危；7、肥胖症；8、胆囊结石；9、副脾治疗方案：腹腔镜全子宫+双侧附件切除+前哨淋巴结活检切除术（宫颈3点、9点浅层及深层分别注射0.3ml稀释亚甲蓝液）,术中因右侧盆腔淋巴结无显影，行右侧盆腔淋巴结切除术，左侧髂内淋巴结显影，行左侧盆腔淋巴结活检。

术后诊断：患者术后愈合好，无发热，排气排便正常，术后6天切口拆线出院。术后病理：子宫内膜样腺癌Ⅰ级，侵及宫壁浅肌层（1/2）,向下未达宫颈内口，慢性宫颈炎及宫颈内膜炎，（双侧宫旁）未见癌及，淋巴结未见转移（左侧盆腔0/2，右侧盆腔0/8）。（右侧输卵管）化脓性输卵管炎，（左侧输卵管）粘膜显慢性炎，（双侧卵巢）滤泡囊肿。

治疗方案：全麻下经阴道单孔腹腔镜双附件切除术。

术中情况：V-notes左附件切除，右附件外观正常；术中超声提示右侧宫旁囊肿4*5cm；转行经腹腹腔镜探查，术中剥除右侧膀胱侧窝畸胎瘤。

术后情况：患者术后恢复好，手术次日排气并出院。

治疗体会：（1）对于术前影像学检查、诊刮病理局部癌变以及术中探查均未见子宫外转移病灶，病变局限于子宫的患者，可否考虑行前哨淋巴结活检+全子宫+双侧附件高位切除进行手术；(2）宫体部位引流淋巴管常跨过隐藏的脐动脉，盆腔淋巴结最常见于髂外淋巴结中部，髂内淋巴结腹侧或闭孔区上部，另一少见部位常见于淋巴管未跨过隐藏的脐动脉，而是沿着输尿管系膜向头侧走形，这种情况多见与髂总淋巴结骶前区；（3）前哨淋巴结活检成功实行在于严格按照前哨淋巴结检测流程，若单侧前哨淋巴结无法检出，要求行该侧淋巴结系统切除；且无论前哨淋巴结检出状况如何，都应切除任何可疑或明显增大的淋巴结；（4）前哨淋巴结活检创伤小，术后并发症少；(5）注意把握注射显影剂时机。

止血防粘体会：该病例中，淋巴清扫后创面少量渗血，但无活动性出血，放置SNOW后，渗血明显减少且肉眼可见止血纱变为黑褐色，可判断止血完成，整个过程不粘连任何手术器械。根据“预防妇科肿瘤手术后盆腔腹腔粘连的中国专家共识”中提到在卵巢癌手术中创面较大，出血多，容易引起肠管之间以及腹壁之间粘连的形成。针对此例内膜癌淋巴清扫后，在阴道残端及两侧髂淋巴清扫区域放置Interceed，对于预防粘连的形成有很大益处。

高雨农

主任医院

中华医学会妇科肿瘤学分会常委

北京医学会妇科肿瘤学分会常委

中国抗癌协会妇科专业委员会常委

中国医促会妇产科学副主委

这是一例典型的子宫内膜癌病例，病例特点：绝经前女性，肥胖（BMI32.85kg/m2）,既往有高血压病史，影像学提示：子宫内膜增厚，双输卵管积水，诊断性刮宫病理：子宫内膜不典型增生，局部子宫内膜样腺癌。

由于术前诊断为早期子宫内膜癌，且患者肥胖，术者制定了子宫+双附件切除，并前哨淋巴结活检术。

治疗方案的制定，体现个体化及规范化的特点，过度的手术治疗，因肥胖术后合并症会明显增加，同时早期的诊断来自于术前，不足的手术范围有可能造成病情的延误，所以，手术方案的制定非常合理。

建议子宫内膜癌的术前评估范围应该扩展至全身，特别是子宫内膜的占位情况，盆腔的增强MRI能提供更为准确的信息，病例中反复出现了输卵管积液的诊断，对于积液的病史没有进一步的描述，如既往的盆腔炎及其它感染史，由此预估是否影响下一步的手术操作，或没有原因的输卵管积液，更应该除外肿瘤的可能。另外，术中采用了前哨淋巴结技术，但是整个过程不是非常顺利，这也凸显了前哨淋巴结活检技术的不确定性，因此，在术前应该有备选方案制定。