内蒙古白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/131209/4304458.html前一段时间，我们科收治了一名老年女性患者，她是因为反复腹痛来诊的，入院后经过系统检查，最终诊断为乙状结肠憩室炎；局限性腹膜炎等。在完善术前准备的情况下，患者已经于近期顺利完成了手术，今天我们来分析一下该患者的诊断和治疗思路！（本文阅读时间：大约20分钟）（文中观点代表原作者个人，特此声明！）正文↓↓↓“憩室”(diverticulum)一词意指在空腔脏器（如小肠等）有开口地向肠外异常储袋样或囊样膨出，该词来源于拉丁语“divertere”，意指转向旁边。憩室病的第一次描述来自Cruveilhier，他在1849年记载了一系列透过乙状结肠肌层的较小的梨形疝样膨出。从历史角度而言，憩室最早被认为是一种比较少见的病理状态，定义为结肠黏膜透过肌层的膨出。结肠憩室在西方较为常见，与先天因素无关，属于后天获得性疾病。40岁以前发病率较低，随着年龄的不断增长，发病率呈上升趋势：40岁人群中的发病率约为10%，60岁人群的发病率约为30%，80岁人群的发病率可以高达65%。大部分患者并无症状，仅有不到10%的患者出现明显的临床表现，而其中女性的发病率是高于男性的。目前，对于结肠憩室的具体防病机制并不是十分清楚，目前研究显示：结肠憩室病主要与年龄、性别、社会因素、纤维摄入摄入少而糖的摄入增加、地理分布等有关。值得一提的是，结肠憩室具有明显的西方人群易感性，而在非洲及东方人群中较为少见；其中，西方人的结肠憩室以左半结肠为好发部位，其中90%~95%发生在乙状结肠；而东方人的结肠憩室的发病部位中，右半结肠的发生率明显高于左半结肠（注：有学者估计，在亚洲70%的结肠憩室发生在右半结肠）。憩室可以累及结肠的任何部位，很少累及直肠。尽管憩室可以遍及整个结肠，但是肌肉增厚与肠管狭窄主要局限在乙状结肠。肉眼所见：内压性憩室包含黏膜和黏膜肌层，能深入肠壁的环形肌和纵行肌，被结肠周围脂肪和肠脂垂包裹。憩室保留了一层纵行肌，但是肌层很薄弱。肌肉异常是憩室病最具诊断价值的特征。结肠带增厚并几乎呈软骨状，环形肌比正常人更厚切呈“六角形”。在严重病变中，黏膜出现小梁，提示有长期局限性梗阻，同样，这些变现主要局限在乙状结肠。单纯的憩室一般不会引起症状，有时可能伴有腹胀、左下腹部疼痛不适和排便习惯的改变等，值得一提的是，便血并不常见。憩室炎最常见的临床表现是：左侧腹痛、腹部包块、发热和白细胞增多（注：结肠憩室患者大约有10%~25%可能发展成为憩室炎）。很多患者是在接受肠镜检查或者钡灌肠检查的时候，偶然间被发现的。在结肠憩室的诊断中，影像学检查起着重要意义：如X线检查、CT及核磁共振检查，此外，电子结肠镜检查以及结肠造影也是常用的检查方法。针对结肠憩室的疾病严重程度的分级，Hinchey提出了著名的病理学的分级方式，如下表（1）。之后，又有学者提出了基于CT扫描的“修正版”的Hinchey分级，这种分级方式可以对结肠憩室炎进行术前病情的判断，如下表（2）。据研究表明，Hinchey分级与术后并发症的发生率和病死率呈正相关。表（1）：Hinchey分级系统↓↓↓1级：结肠周或肠系膜脓肿；2级：盆腔或者腹膜后脓肿；3级：化脓性腹膜炎；4级：粪便污染造成的化脓性腹膜炎表（2）：基于CT诊断的Hinchey分级系统↓↓↓0级：存在结肠肠壁增厚但没有结肠周围脂肪密度增加；1a级：包括肠壁增厚和结肠周围脂肪密度增高；1b级：包括结肠周围或结肠系膜的脓肿（乙状结肠系膜内）；2级：患者有远处的腹腔脓肿或盆腔脓肿；3级：患者存在广泛的化脓性腹膜炎；4级：患者存在广泛的粪性腹膜炎（注：CT有时候在区别3级和4级患者的作用很有限，因为化脓性腹膜炎和粪性腹膜炎在影像学上很难鉴别）。针对单纯的憩室患者，只要注意调整生活习惯、饮食习惯，以保持排便通畅，必要时可以口服或者静脉使用抗生素治疗。需要提醒大家的是，此前学界公认抗生素治疗是治疗憩室炎较为重要的一个环节，近来的一些研究对此提出了质疑——抗生素的使用并没有降低左半结肠憩室炎患者的并发症。针对大部分的急性憩室炎，经过保守治疗后病情趋向好转，炎症改变减轻，炎症肿块缩小，一般不需要手术治疗。在全部的结肠憩室炎患者中，仅有10%~33%的患者最终接受了外科治疗。结肠憩室患者可以出现下列的并发症，如：脓肿、化脓性腹膜炎、粪性腹膜炎、肠梗阻、腹腔内瘘管、肠出血等。当出现上述的严重并发症、并确有手术指征时，患者将面临外科手术的干预！病历资料↓↓↓患者病史摘要：基本资料：K某某，女性，81岁，汉族。主诉：因“反复左下腹部疼痛，伴进行性排便困难1年”入院。现病史：患者于1年余前无明显诱因下出现阵发性左下腹部疼痛，排便后腹痛可自行缓解。患者诉排便困难，并进行性加重，有伴排便不尽感，无便血，无粘液便。入院前8天，患者无明显诱因下再次出现左下腹部胀痛，伴大便排出困难（使用开塞露后可解出少量大便），当时有排气，遂至我院急诊就诊，查腹部CT示：考虑乙状结肠中远段多小憩室合并感染，并肠脂垂炎及局限性腹膜炎，盆腔少量积液。予“头孢丙烯片0.5gqd；胃肠舒片4片tid；塞来昔布胶囊0.2gqd；肠炎安片4片tid”等对症处理后，患者腹痛较前可好转。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“结肠憩室炎”收入院。
既往史：一般健康状况较差，“糖尿病”病史30年，最高血糖达10+mmol/L，规律服用“盐酸二甲双胍片0.5gbid、格列喹酮片30mgqd”，自诉血糖控制可；“高血压”病史20余年，最高血压达170/90mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在120~130/60~70mmHg；“银屑病”病史7年余，规律外用维生素E软膏“等；“脑梗塞”病史5年，平素服用“脑活素1粒bid”；有手术史：40余年前行输卵管结扎术（具体不详）。
专科体检：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，左下腹部深压痛（+），无反跳痛，未触及包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。肛门外观正常，肛门镜检查发现齿状线上、下痔静脉丛充血水肿，肛门指检未触及异常。实验室检查：血型检测组合：血型O型，Rh(D)血型阳性；血液分析：白细胞总数8.83E+9/L，红细胞总数4.41E+12/L，血红蛋白量122g/L，血小板总数336E+9/L↑，中性粒细胞百分数57.9%；凝血四项：凝血酶原活动度133.9%↑；生化指标：葡萄糖7.40mmol/L↑，果糖胺286μmol/L↑，前白蛋白196.9mg/L↓，尿酸467μmol/L↑，半胱氨酸蛋白酶抑制素C1.13mg/L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L↓，转铁蛋白饱和度14.1%↓；相关抗原五项：癌胚抗原7.18ng/mL↑；糖化血红蛋白：6.9%。感染八项、B型钠尿肽、尿组合未见明显异常。辅助检查：见下。1、腹部CT平扫（检查时间：2021年05月16日）：乙状结肠中远段肠壁增厚、模糊，可见多发高密度小囊状突起，边界欠清，周边肠系膜明显增厚、渗出，考虑乙状结肠中远段多小憩室合并感染，并肠脂垂炎及局限性腹膜炎，盆腔少量积液，请结合临床，建议补充腹部CT增强检查，腹主动脉及分支管壁可见广泛钙化灶。所见骨质增生硬化。动脉硬化症。如下图（1）。图（1）：腹部CT平扫↑↑↑视频（1）：腹部CT平扫影像（轴位）↑↑↑视频（2）：腹部CT平扫影像（冠状位）↑↑↑2、上腹部、下腹部、盆腔核磁共振平扫+增强扫描（检查时间：2021年5月31日）：乙状结肠中远段肠壁增厚、模糊，较厚处约8mm，增强后粘膜面明显强化，边界欠清，周边肠系膜明显增厚、渗出，盆腔少量积液。子宫不大，双侧附件显示欠清。肝实质未见明显局灶性异常信号影，增强后未见异常强化影。胆囊不大，囊内未见明显异常信号影。肝内外胆管无扩张。胰腺、脾脏、双肾及双侧肾上腺未见明显异常。膀胱充盈欠佳，壁薄。腹腔未见肿大淋巴结。结论：考虑乙状结肠中远段炎症水肿，并局限性腹膜炎，考虑肠梗阻可能，盆腔少量积液。图（2）：盆腔核磁共振平扫+增强扫描（轴位；序列：压脂T2WI）↑↑↑视频（3）：盆腔核磁共振平扫+增强扫描影像（轴位；序列：压脂T2WI）↑↑↑图（3）：盆腔核磁共振平扫+增强扫描（矢状位；序列：T2WI）↑↑↑视频（4）：盆腔核磁共振平扫+增强扫描影像（矢状位；序列：T2WI）↑↑↑3、电子结肠镜检查（检查时间：2021年5月27日）：循腔进镜至距离肛缘约20cm乙状结肠，粘膜充血粘连，管腔狭窄，镜身无法通过。所见之乙状结肠、直肠未见明显异常。图片（4）：结肠镜检查结果↑↑↑4、泛影葡胺结肠造影检查（检查时间：2021年5月27日）：升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠见高密度对比剂充盈，密度不均，见多发充盈缺损。乙状结肠见多个有对比剂显影小腔外囊状影，有狭颈与肠腔相连，并见粘膜通过，部分囊状影内对比剂淤积。肠管未见扩张及液平，双侧腹脂线清晰，两膈下未见游离气体。考虑乙状结肠多发小憩室并憩室炎可能，结肠充盈不均及缺损，考虑肠内容物影响可能，请结合临床及内镜检查。图片（5）：泛影葡胺结肠造影检查结果↑↑↑5、心电事件记录（检查时间：2021年5月27日）：窦性心律不齐。6、肺功能检查（检查时间：2021年5月28日）：轻度阻塞性肺通气功能障碍（以小气道阻塞为主），最大自主分钟通气量下降。7、心脏彩超（检查时间：2021年5月26日）：主动脉硬化，老年性瓣膜退行性变，主动脉瓣钙化并关闭不全（轻度），二尖瓣后叶钙化并关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），左室收缩功能正常（EF=68%）。临床诊断：1、乙状结肠憩室炎（修正版Hinchey分级：1b级）；2、局限性腹膜炎；3、乙状结肠狭窄；4、结肠多发憩室；5、高血压2级很高危组；6、2型糖尿病；7、银屑病临床决策分析：临床分析：患者因“反复左下腹部疼痛，伴进行性排便困难1年”入院，入院后，行CT检查示：乙状结肠中远段多小憩室合并感染，并肠脂垂炎及局限性腹膜炎。行MRI检查示：考虑乙状结肠中远段炎症水肿，并局限性腹膜炎，考虑肠梗阻可能。行电子结肠镜示：乙状结肠狭窄。行泛影葡胺造影示：考虑乙状结肠多发小憩室并憩室炎。总结上述检查情况，考虑乙状结肠中下段多发小憩室合并局部憩室炎，并进而导致乙状结肠管腔狭窄和局限性腹膜炎发生。手术绝对禁忌症：无。临床决策：患者排便困难在1年时间内、呈现进行性加重的趋势，结合目前患者乙状结肠局部狭窄的病灶情况，未来发生完全性肠梗阻的可能性极其大。因该患者合并憩室炎以及局限性腹膜炎，未来不排除发生肠穿孔、粪性腹膜炎以及肠道出血的可能。综合考虑患者手术的并发症发生率、手术死亡率、费用、患者的生活质量和患者期望等相关因素，建议患者行腹腔镜检查术（备：腹腔镜下乙状结肠部分切除术），以解除肠管局部的不全梗阻状态，并有效降低未来急诊手术的发生机会。基于以上原因，本团队决定择期行腹腔镜检查术。术前向患者家属交代病情及治疗方案，如麻醉风险、手术方式和手术风险等。手术相关风险评估↓↓↓1、住院患者营养风险筛查NRS-2002评分：7分（注：患者处于营养风险，需要营养支持）；2、ASA分级：第Ⅲ级（注：对一般手术麻醉和手术可以耐受）；3、血栓风险因素Caprini评估表：5分（注：极高危等级，血栓发生风险40%~80%）。患者于2021年6月3日，在静吸复合全麻下行了腹腔镜检查术，术中发现病变肠管位于乙状结肠中下段（与术前诊断一致），病灶具有几个特点：乙状结肠中下段肠壁异常增厚，病变肠管充血水肿，病变肠段质地硬、弹性差，该病灶与左侧盆侧壁广泛黏连，局部活动度差。如下视频（5）所示。视频（5）：乙状结肠憩室病灶的局部情况↑↑↑腹腔镜探查完毕后，患者按计划接受了腹腔镜下乙状结肠部分切除术，手术视频的原片锋哥放到了百度网盘里，大家可以长按下方二维码获取。图片（6）：长按上方二维码，获取手术视频↑↑↑术中切除的病变肠管如下图（7）所示，我们发现：乙状结肠中下段肠管外观呈现“J”形，局部肠管成角明显（注：导致肠镜无法通过的原因之一），病变两侧肠管黏连并融合致密，该部肠管增厚、质地较硬，按压病灶中心有脓性分泌物渗出（注：考虑乙状结肠系膜间脓肿，并导致局限性腹膜炎）。图片（7）：手术标本的展示图片↑↑↑我们来解剖一下手术标本，如下视频（6）所示。我们发现：在外观呈现“J”形的乙状结肠中下段肠管中间，可以观察到有结肠憩室样病灶潜藏其中，周围系膜粘连异常致密，导致乙状结肠中下段局部成角+梗阻发生。纵行剪开乙状结肠管腔，我们能发现贯穿全层的（多发）结肠憩室，肉眼观察：结肠憩室周围的肠壁是明显增厚的，尤其是肌层增厚明显。视频（6）：乙状结肠憩室病灶的展示↑↑↑全文总结：结肠憩室不少见，先天因素无关联。多数患者没症状，可以诱发憩室炎。影像诊断很重要，临床分级挺关键。保守治疗是基础，手术治疗要把关！（不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海）孙锋博士赞赏，是一种肯定微信扫一扫赞赏作者赞赏已喜欢，对作者说句悄悄话取消发送给作者发送最多40字，当前共字人赞赏上一页13下一页长按二维码向我转账赞赏，是一种肯定受苹果公司新规定影响，微信iOS版的赞赏功能被关闭，可通过二维码转账支持公众号。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
