太湖县新农合住院按病种付费实施方案
（版）
住院按病种付费是深化医药卫生体制改革和医保支付制度改革的重要内容，对控制医药费用不合理上涨、发挥新农合基金使用效益、切实减轻参合农民医药费用负担具有重要作用。为推进新农合按病种付费工作持续深入开展，根据安徽省卫生厅《关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见》（皖卫农〔〕20号）和《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔〕号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、适度扩大病种范围
根据省卫生厅要求和我县医疗机构实际收治能力，以卫生部已经颁布的临床路径病种为主，兼顾手术类疾病与非手术类疾病所占的比重，兼顾常规技术与高端技术所占的比重，合理确定按病种付费病种，提高参合对象住院保障水平。探索将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，新增纳入按病种付费范围，增加病种数量，确保年县域内定点医疗机构按病种付费出院病例占参合住院患者的比例最低达到20%，并逐年提高，力争年达到30%以上。
二、合理调整部分病种费用定额标准
根据各病种基础费用水平、实际费用水平变化情况、同级同类医疗机构平均费用水平，经认真反复测算，合理调整费用定额标准，努力实现患者负担能减轻，医疗机构收入不减少，新农合基金可承受。
三、建立强效激励约束机制
医疗机构要在单位醒目位置公布新农合住院按病种付费病种、费用定额、补偿标准及其相关规定，加强医护人员培训，使其熟悉并掌握相关政策，同时做好对参合群众的宣传解释工作。
医疗机构要制定切实可行的奖惩考核措施，层层签订责任状，确保新农合住院按病种付费完全执行到位。凡符合按病种付费政策规定的，新农合基金定额支付，医疗机构结余留用，并将结余部分的费用主要（60%以上）用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。医疗机构超支原则上自行承担，确因患者病情复杂的，由医疗机构申请，并提供住院病历及费用清单，经县合管中心核实后，超支部分由新农合基金承担。但年度手术超支病例不得超过按病种付费病人总数的2%，其他超支病例不得超过3%。
四、建立违规核减机制
县卫生部门要加强对新农合住院按病种付费执行力的监督检查。医疗机构有下列情形之一的，参合对象发生的所有住院费用，新农合基金不予支付，由医疗机构承担，核减费用从该医疗机构新农合即时结报结算款中予以扣除。情节严重的，取消其相关病种的新农合定点资格，直至取消该医疗机构新农合定点资格。
（一）拒收、推诿按病种付费范围内的参合患者（服务能力不足等客观原因除外）或误导符合按病种付费患者不执行按病种付费政策的；
（二）以年龄、健康状况、合并症、并发症等理由，或采取篡改疾病诊断、治疗方式等对符合按病种付费范围的参合患者不执行按病种付费政策，降低患者受益水平的；
（三）通过降低入院标准、放宽手术指征等各种方式将按病种付费范围之外的病种升级或串换为按病种付费范围内病种，增加新农合基金支出的；
（四）诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院。串换主要诊断与次要诊断的位次，退出“按病种付费”的路径，损害患者利益的；
（五）减少按病种付费病种打包范围内的服务内容，损害患者利益的；
（六）将按病种付费病种打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解结算等方式分解到打包范围之外，增加患者经济负担的。
五、按病种付费患者管理
医疗机构应按照规定程序收治患者，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生。患者入院三日内经确诊符合按病种付费范围的，医患双方应签订《太湖县新农合住院按病种付费协议书》（见附件3）。凡不符合按病种付费的，应在24小时内告知患者或其家属，转入新农合普通住院患者管理。
六、工作考评
按病种付费工作实行单独统计分析、管理与考核。县合管中心按季度分析县内各医疗机构按病种付费政策执行情况，并予以通报。
自年起，凡医疗机构实施按病种付费的病例，其医药费用不列入该医疗机构次均住院费用、可补偿费用、目录外药品比例、药占比、次均药品费用、次均材料费用、次均检查费用、预警药品管理等各种省级新农合监测、考核指标的统计范围。按病种付费执行情况将列入医疗机构年度考核重要指标内容。
七、有关说明
（一）本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
（二）本方案自年5月1日起执行，原《太湖县新农合住院按病种付费扩大试点实施办法》（太政办秘〔〕号）同时废止。
附件：
1.太湖县县级医疗机构新农合住院按病种付费病种费用定额及基金支付标准一览表
2.太湖县乡镇卫生院（医院）新农合住院按病种付费病种费用定额及基金支付标准一览表
3.太湖县新农合住院按病种付费协议书
附件1太湖县县级医疗机构新农合住院按病种付费病种费用定额及基金支付标准一览表
单位：元
序号
病种
关键诊疗技术
费用定额
基金支付金额
患者自付比例(%)
备注
1
胃癌
胃癌根治术
20
含吻合器费用。
2
乳腺癌
乳腺癌根治术（Halsted）
20
3
直肠中下段癌
直肠癌根治术
20
含吻合器费用。
4
宫颈癌
全子宫切除+腹膜后淋巴结清除术
20
5
结肠癌（含直肠上段癌）
结肠癌根治术
20
含吻合器费用。
6
甲状腺良性包块
甲状腺全切、次全切除、部分切除术
20
包括结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤。双侧费用定额加元。
7
胆囊炎胆囊结石
胆囊切除术
20
含胆囊息肉等胆囊切除术。经腹腔镜胆囊切除(含中转开腹)费用定额加元。
8
肾输尿管结石
经输尿管镜碎石取石术或经腹切开取石术
20
经皮肾镜超声碎石取石术
20
9
肠梗阻
肠粘连松解术
20
含吻合器费用。
小肠部分切除吻合术
20
10
良性前列腺增生
经尿道前列腺电切术（TURP）
8
6
20
11
原发性急性闭角型青光眼
经显微镜下小梁切除术+虹膜根部切除术或青光眼滤过术或虹膜咬切术
20
双侧手术费用定额加元。
序号
病种
关键诊疗技术
费用定额
基金支付金额
患者自付比例(%)
备注
12
白内障
白内障囊外摘除或超声乳化摘除术+人工晶体植入术
20
含晶体费用，双侧手术费用定额加元（民生工程复明病例除外）。
13
髋关节疾病（髋关节炎、股骨头坏死、骨肿瘤）
单侧全髋人工关节置换术
20
不含意外伤害所致髋关节置换术。
单侧半髋人工关节置换术
12
20
14
慢性硬膜下血肿
颅内血肿清除术
9
20
不含外伤所致慢性硬膜下血肿。
15
慢性扁桃体炎
扁桃体切除术
2
25
16
输卵管妊娠
单侧输卵管切除术、开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术
25
入院后4天内手术者比照执行。经腹腔镜费用定额加元。输血费用另加。
17
胃息肉
内镜下息肉切除术
3
25
18
翼状胬肉
单纯胬肉切除术、胬肉切除术+羊膜移植、胬肉切除术+角膜干细胞移植（含经显微镜下）
2
25
双侧手术费用定额加元。
19
大隐静脉曲张或伴溃疡
大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥
3
25
双侧手术费用定额加元。
20
卵巢良性肿瘤
卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
25
含卵巢畸胎瘤、卵巢囊肿蒂扭转。双侧手术费用定额加元。含腹腔镜手术。
21
子宫肌瘤
子宫肌瘤剔除术、子宫全/次全切除术
25
含子宫腺肌症、功血、子宫内膜息肉等所有子宫全/次全切除术类患者。含腹腔镜手术。输血费用另加。
22
睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜翻转等手术治疗
25
23
鼻窦炎
功能性内窥镜鼻窦手术(Fess术)
25
含鼻中隔偏曲及各种鼻窦炎。
序号
病种
关键诊疗技术
费用定额
基金支付金额
患者自付比例(%)
备注
24
腰椎间盘突出症
开窗或半椎板切除髓核摘除术
25
植入高值性耗材费用另加。
针推理疗等中医（康复）内科住院治疗
30
诊断必须明确（有辅助检查支持），住院天数必须超过7天，年度人次增长不得超过5%，超过部分由医疗机构承担。
25
阑尾炎
阑尾切除术
30
含各种类型的急慢性阑尾炎和伴有穿孔、结石、周围脓肿、腹膜炎的阑尾切除术患者。
26
腹股沟疝
单侧疝囊高扎加修补未使用补片
2
30
包括各种类型的单、双侧斜疝、股疝、直疝。
单侧无张力修补
30
双侧疝囊高扎加修补未使用补片
3
30
双侧无张力修补
30
一侧高扎修补，另侧无张力修补
30
27
脑梗塞后遗症
针推理疗等中医（康复）内科住院治疗
30
限首次或再次发作期，住院日≥10天
28
面神经炎
针推理疗等中医（康复）内科住院治疗
30
限首次或再次发作期，住院日≥7天
29
肛周疾病（痔瘘肛裂等）
不使用PPH吻合器的肛周疾病手术治疗
30
含内痔、外痔、混合痔，肛门瘘管、息肉、囊肿等；
使用PPH吻合器手术治疗
30
30
慢性宫颈炎
宫颈锥切术、宫颈环切术（含使用LEEP刀）
3
30
含宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈湿疣、宫颈癌前病变（CINⅠ-III）需宫颈锥切术、宫颈环切术。
31
新生儿黄疸
儿科住院治疗
30
住院日≥4天
32
妊娠期肝内胆汁淤积症
妇产科住院治疗
30
住院日≥5天。
33
终末期肾病
常规血液透析治疗（单次)
10
含透析材料、监测及左卡利丁、低分子肝素、促红细胞生长素、铁剂、降血压等药物。
附件2太湖县乡镇卫生院（医院）新农合住院按病种付费病种费用定额及基金支付标准一览表单位：元
序号
病种
关键诊疗技术
费用定额
基金支付金额
患者自付比例(%)
备注
1
阑尾炎
阑尾切除术
2
15
2
腹股沟疝
单侧疝囊高扎加修补未使用补片
2
15
双侧疝囊高扎加修补未使用补片
15
单侧无张力修补
3
15
双侧无张力修补
4
15
一侧高扎修补，另侧无张力修补
3
15
3
卵巢良性肿瘤
单侧卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
3
15
含蒂扭转手术。双侧手术定额加元。
4
子宫平滑肌瘤
经腹(阴道)手术治疗
3
15
5
下肢静脉曲张
单侧高位结扎抽剥
15
双侧手术定额加元。
6
白内障
白内障囊外摘除+人工晶体植入（单侧）
15
双侧手术定额加元。
7
翼状胬肉
翼状胬肉切除+角膜干细胞移植(单侧)
15
双侧手术定额加元。
8
肛周疾病
含痔疮、肛裂、肛瘘手术治疗，不使用吻合器。
15
手术治疗使用吻合器
15
9
椎间盘突出
中医（康复）内科治疗
1
15
诊断必须明确（有辅助检查支持），住院日≥7日。
10
脑梗塞（出血）恢复期
中医（康复）内科治疗
15
诊断必须明确（有辅助检查支持），住院日≥7日。
11
输卵管妊娠
经腹单侧输卵管切除术或输卵管切开取胚术
15
附件3
太湖县新农合住院按病种付费协议书
患者姓名：性别：年龄：参合卡号：
身份证号：联系
患者详细住址：
临床诊断：医院：
医院：联系
治疗科室：患者住院床位号：
经审查患者符合按病种付费治疗范围，并愿意按病种付费。双方愿意遵守以下约定：
1、患者办理入院手续后，按规定预交住院费用，出院后，按照当次住院实际医药费用的固定比例,结清个人自付部分费用。
2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。
3、医院严格按照病种付费标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医药费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者负担。
4、患者应出示必需的证件，履行相关手续，以方便医院与县合管中心定额结算。
5、本协议一式三份，医院、患者各一份，补偿结算附一份。
经治科室医生签名：患者或家属签名：
年月日年月日
科室负责人签名：医保办经办人签名：
年月日年月日
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