再谈急性盆腔炎的误诊 [复制链接]

由于大约30%的诊断为急性盆腔炎的患者是误诊，所以要确切地诊断急性盆腔炎，就必要做腹腔镜检查或者治疗。否则误诊有时是难以避免的。从上世纪80年代，腹腔镜检查和治疗逐步回归到急性盆腔炎的诊断与治疗上，尤其是在治疗急性输卵管脓肿和盆腔脓肿等方面，得到了学术界的认可。也正是腹腔镜的介入，使得我们获得了有关急性盆腔炎的误诊情况。另外，腹腔镜治疗急性盆腔炎的最大好处是，切除化脓的输卵管，免除了今后复发的病灶，这种术式几乎成为急性输卵管脓肿和急性盆腔脓肿的标准术式。其次，也相应地减少了术后肠粘连的发生率和粘连的程度。

但这种标准的处理方法并不能使人得到理解，有时还会给手术者本人带来麻烦。有次我们收了个急性盆腔脓肿患者。检查后发现脓肿有10多厘米大小，考虑为急性输卵管脓肿。但手术时，发现是个盆腔阑尾炎形成了阑尾周围脓肿，双侧输卵管是正常的。术中请外科医师会诊，而那位外科主任不会做腹腔镜手术，医院当时所有的外科医师都没有掌握疑难的腹腔镜手术技巧，会诊医师就请妇科医师代劳了。术后患者恢复得也很好，但患者的家属非常不地道，不仅没有一声感谢，医院把手术医师给告了，说妇科医师误诊了她的病。一个外科疾病，怎么能在妇科住院手术呢？其实这个患者在外科和妇科门诊前后就诊6次，时间长达9天。那些误诊她的人，由于人数众多，医院不好追究，反而对妇科医师罚款元钱，原因是“超范围执业”。

目医院的管理，有些地方是很荒唐的。这个案例中的病人，其盆腔内有脓液多毫升，双侧输卵管都受到波及。本来术后应该到妇科医师这里随访的，但是由于与妇科医师之间的关系搞僵了，她自己也不好意思来随访。这对患者之后的康复和后续治疗，实际上是很不利的。

如果说这个病人对医生做得太过分，那么下面这个病人又走向了另外一个极端：这是个27岁已婚未育的女性，因转移性右下腹痛诊断为急性阑尾炎而在外科接受手术。术中医生发现阑尾炎症并不严重，但炎性物质粘连十分严重，切除阑尾后关腹。不到10天，患者又因下腹疼痛、高热而再次探查。这次他们找了位全院有名的“好好先生”：这位医师对人特别好，无论是医生还是患者，都非常客气、非常友好。谁找他会诊，他都没有推辞过。下级医生请他帮忙，他从来不推辞。所以前一次做手术的小医生找他帮忙时，他毫不犹豫的答应了。这次二次手术很难，他也没有打开黏连，只是在术中，发现盆腔、腹腔粘连严重，在放置引流条后结束。

术后患者还是有发热、下腹痛等，第二次手术后11天才请妇科会诊。两位妇科主任都认为是盆腔脓肿，建议使用腹腔镜探查，家属当时也同意，但后来才知道，外科同时请了本地一位很有名的外科教授会诊。这位教授也考虑是盆腔脓肿，却建议切开直肠进行引流。由于这个教授名气实在是太大了，大家就都不做声了。这样，患者就做如此这般地做了第三次手术，术后患者的体温很快恢复正常。

术后3月发现患者体内有一质硬肿块，这次再请妇科会诊。妇科主任认为是盆腔炎症后的脓肿壁变成了慢性，无需特别处理。但是上次那位外科教授认为应该做个活检。直肠活检发现有“异形细胞”。所谓异性细胞，就是指细胞的形态与正常细胞的形态不一样，是癌细胞无法肯定也无法否定的代名词。患者的家属很担心，坚决要求手术切除直肠。

患者第四次的手术又是请这位教授做的。手术切了一段直肠，结果悲剧了：切下的肠管中没有癌细胞。术中请妇科协助手术，发现原来考虑的输卵管脓肿仍然存在，好在术中及时请妇科医师帮忙，终于进行了处理。

其实，如果第一次就使用腹腔镜检查，是很容易发现输卵管脓肿的。输卵管脓肿的部位很深，使用腹腔镜检查时，由于延伸了术者的眼睛，是很容易诊断的；如果做剖腹探查，切口虽然大，但由于肌肉的收缩作用，医生是无法看到很深的部位，结果就会造成误诊。不过，像这个例子中的第二例，一连串的误诊发生在同一个人身上，也是很罕见的。

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